党政论坛：为什么有人反对美式全民医保

近一百年来，许多美国总统都曾在全民医保的战场上无功而返。远一些的例子是曾强力推行过“罗斯福新政”的富兰克林·罗斯福。1935年，美国国会通过了《社会保障法》(Social Security Act)，但是这部法律中并没有关于医疗保险的条款。在当时，全民医保受到美国医学会(American Medical Association, 简称AMA)的强烈反对。由于美国医学会对国会影响极大，罗斯福担心全民医保相关的条款会影响整个法案的通过，所以特意删除了相关的条款。近一些的例子是比尔·克林顿。克林顿在上台之初曾大力推行过以全民医保为目标的医疗改革，但相关法案在国会连投票都没有进行，就已经宣告流产。在1994年克林顿医改宣告失败后，许多人进行了反思，有人甚至声称，医改失败并不是因为医改本身的问题，而是因为当今美国的政治体制已经无法进行任何全面改革。

对奥巴马来说，医改并不仅仅是医改，而是对整个美国政治体制的考验：在这样的一个三权分立，两党相争的政治体制之中，还有没有可能推动任何综合性的改革?对于这个问题，奥巴马已经给出了初步答案。2010年3月，美国国会通过了《患者保护与平价医疗法》(Patient Protection and Affordable Care Act，以下简称《平价法》)。当月23日，该法案由奥巴马签字生效。但在未来十年内，《平价法》能否实施到位，能够对整个美国医疗体系产生怎样的影响，还有待进一步的观察。

从媒体上看，《平价法》从起草之时就备受争议。媒体批评铺天盖地，草根抗议也风起云涌。一部医疗改革的相关法律，为什么会招来如此多的非议呢?笔者认为，一方面，该法案的确可能会损害某些群体的利益，但另一方面，更重要是政治立场的问题。

《平价法》实施的经费来源，有赖联邦政府的开源节流，这自然就会直接或间接地影响到某些群体的利益。首先，除了某些特例，《平价法》要求较大企业的雇主必须给雇员购买医保，没有雇主或者受雇于小企业的个人，如何符合相关政策规定，可以在政府补贴下购买医保。如果雇主或者个人不买医保，将需要向政府缴纳额外的税金。在美国，大约一半的人的医保是由雇主所购买。此外，老年人，低收入家庭的儿童、孕妇、残疾人等都被联邦政府提供的医保Medicare和Medicaid所覆盖。剩下还有一小部分自己购买了医保。因而，绝大部分已经有医保的人将不会受到此条款的影响。有百分之十五的人群在医改前没有医保，在医改后可以通过多种方式获得医保。但如果有人不愿意购买医保，则将支付这笔税金。虽然这笔税金并不多，但其强制性依然可能招人反感。再比如，联邦政府计划削减对于充当着“安全网(safety-net)”的医疗机构的补贴。美国医疗系统的“安全网”主要指的是公立医院和一部分经过联邦政府认证的社区卫生服务中心。美国的公立医院不能够拒绝患者，但到公立医院就诊的很多都是没有医疗保险的人。这部分人往往不能够支付高昂的医疗费用。因而，政府会给与这些公立医院大量的补贴。而《平价法》计划削减这部分补贴，因为立法者认为在医改实施之后，绝大多数人都将被医保所覆盖，不再会出现医院提供了服务而收不到钱的情况。但实际上，美国医疗系统的“安全网”依然会给包括非法移民在内的无医保人群提供服务，而新增的有医保的人群又很有可能选择服务更好的医院和诊所就诊，“安全网”的未来着实令人堪忧。另外，覆盖了美国六十五岁以上人群的联邦医疗保险Medicare，将降低其对医院和医生的支付费率。虽然，对于患者来说，Medicare的保障范围并没有改变，但仍有不少老人担心支付费率的削减会影响自己的医疗服务。

除了以上具体的政策问题，《平价法》招致非议的最重要原因来自政治立场。有调查显示，《平价法》在2010年通过之后的三年间，民众的态度并没有随着时间推移而显著改变。大部分民主党选民依然支持《平价法》，而大部分共和党选民依然反对《平价法》。更令人深思的是，有媒体曾经使用《平价法》和“奥巴马医改”这两个措辞询问民众对于该法案的态度。结果发现，虽然这两个措辞指向的都是同一个东西，但《平价法》的支持率明显高于对“奥巴马医改”的支持率。这两项调查结果显示，绝大多数民众并不了解《平价法》，但已经有了较为明确且十分固定的态度。

首先，和许多其他国家不同，美国人从建国之初就对政府的角色持有防范、怀疑的态度。即便市场失灵，民众和学界也未必愿意让政府出手干预。所以《平价法》不论内容如何，受到怀疑和非议，也都是理所当然的。这种态度的影响在美国医疗体系的发展历程中体现得淋漓尽致。美国在上世纪七十年代后，伴随着联邦医保和商业医保的扩张，以及医疗技术水平的发展，医疗费用大幅上升。许多经济学家认为，美国医疗系统的问题主要在于市场缺乏竞争，例如患者和医生之间信息不对称、医生准入门槛高等。因而，美国的医疗系统在之后不断沿着加强市场的方向演进。但美国的医疗系统直到二十一世纪也没能解决费用和全民医保的问题。

另外，共和党对于《平价法》的态度也充分说明政治立场的重要性。《平价法》的核心内容，比如要求所有人都购买医保、不购买就进行罚款等，最早是在克林顿医改时期，由共和党人以及保守派经济学家提出来的。另外，奥巴马在2012年美国大选中的对手罗姆尼，之前曾经担任麻省的州长，麻省在罗姆尼的治下，成为了全美第一个实现全民医保的州。而麻省医改的核心内容，和《平价法》的核心内容十分类似。之所以如此，是因为《平价法》的立法者本来就选择了民主党和共和党都能够接受的政策路线作为其核心内容。