保监会建立适应健康保险经营特点的监管体系

一、健康保险单独监管有两个最主要的内容

在行业准入方面，要建立更为严格的行业准入制度，确保经营主体的经营资质和专业能力。根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度，并搭建与医疗服务机构互联互通的信息技术系统。偿付能力监管既要考虑健康保险业务发展对资本金的一般性要求，也要考虑健康保险业务的特殊性，还要考虑到医疗费用自然上涨的长期趋势对健康保险尤其是长期健康保险对偿付能力的严格要求。在承保理赔方面，要站在行业的高度，制定行业技术标准，提高承保理赔管理制度的规范化和标准化水平。在第三方管理方面，要将第三方管理作为新兴领域加以培育，明确相应的经营标准，积极鼓励经营主体开展第三方管理业务。

二、单独监管有利于加快推进健康保险发展

(一)实施单独监管，有利于进一步提高健康保险的专业化经营水平

对健康保险实施单独监管，可以推动经营主体根据健康保险的专业经营要求，建立单独的核算制度和考核机制，正确评估健康保险的业务风险和成本，加大在客户服务和风险管控等方面的投入，加快专业技术的开发和专业人才的培养，从而进一步夯实发展基础，提高专业化经营水平。

(二)实施单独监管，有利于进一步规范市场竞争秩序

一些兼营健康保险业务的经营主体，习惯沿用传统的财险或寿险的思维经营健康保险业务，缺乏专业的经营理念和经营能力。对健康保险实施单独监管，可以进一步加强对经营主体的指导和监督，规范竞争秩序，促进市场良性发展。

(三)实施单独监管，有利于从行业层面加强对健康保险发展的统一规划和推动

健康保险在我国发展时间短，专业经营尚处于起步探索阶段，基础建设比较薄弱，疾病发生率和医疗费用数据积累不足，还没有形成比较系统的政策法规和行业标准。对健康保险实施单独监管，可以从行业层面对健康保险发展进行统一规划，组织和调动全行业的力量，进一步加强对健康保险经营特点和经营规律的研究，完善相关行业标准。

(四)实施单独监管，有利于加强宏观层面的政策协调，创造更加良好的发展环境

目前一些部门和地方对新医改方案精神的理解还不够全面和准确，支持健康保险参与医疗保障体系建设的相关配套措施还不够完善。对健康保险实施单独监管，可以加强宏观层面的政策协调，推动相关政府部门和各级地方政府进一步转变行政理念，完善相关政策措施，推进健康保险深层次参与国家医疗保障体系建设。

三、有关健康保险监管的三个建议

(一)确立专业化的监管理念

对健康保险实施单独监管，需要坚持“理念先行”的原则，立足我国实际，积极学习借鉴国际先进经验，进一步深化对健康保险经营特点和经营规律的认识，进一步深化对健康保险社会管理功能的认识，进一步深化对新医改方案政策精神的认识，转变沿用寿险的方式和方法指导健康保险发展的思维，以健康保险的专业化经营要求为指导，加强顶层设计，将健康保险作为财险、寿险并列的第三领域进行培育，科学谋划和加快推动我国健康保险发展。

(二)建立专业化的监管组织体系

在中国保监会内部及下属的各派出机构内部设立专门的健康保险监管部门，负责制定和监督实施与健康保险发展相适应的准则和规范，进一步加强对各经营主体的指导和监督，提升健康保险经营的专业化水平。同时，加强与相关政府部门的沟通协调，为健康保险的发展争取更加有力的政策支持。

(三)完善专业化的监管制度框架

一是制定和完善准入制度。制定和完善健康保险的市场准入制度，提高经营门槛，规范准入程序，鼓励和吸纳更多的社会资本兴办专业健康保险公司。制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构经办医疗保障管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，优先鼓励专业健康保险公司参与医疗保障体系建设。积极创造条件，逐步实现健康保险业务由专业保险公司专属经营。

二是细化经营标准。制定统一的疾病发生率表和损失率表，完善健康保险的统计精算制度。制定单独的政府委托业务偿付能力监管制度，对政府委托业务逐单计提准备金。完善财务核算制度，对健康保险实施独立的财务核算和业绩考核。建立适应健康保险专业化经营要求的销售、承保、理赔管理制度。推广应用保险公司与定点医院、社保部门互联互通的信息系统。制定第三方管理业务的经营标准，鼓励专业健康保险公司积极开展第三方管理服务。

三是拓宽服务领域。出台实施细则，优先支持专业健康保险公司参与公立医院重组改制，投资医疗、养老、康复和护理机构，进一步延伸健康保险产业链。允许专业健康保险公司经营分红型护理保险产品，允许专业健康保险公司经营医疗责任险，积极探索建立医疗服务机构和保险机构“风险共担、利益共享”的合作机制。