大力推动社会办医是公立医院改革的关键

　　新医改自2009年启动至今，已经五年了。但是，近年来医患冲突多发，刺医伤医事件时有发生；同时，就整个医疗卫生体系而言，公立医院依然一家独大，内部治理结构并没发生根本的改变，医生自由执业缺乏实质性进展，“看病难、看病贵”并未根本解决。

在刚结束的“两会”上，新医改下一步怎么改，方向如何调整，民营医院怎么发展，是代表委员们讨论的热门话题。3月5日，十二届人大二次会议开幕当天，潮州中心医院的 一位年轻医生被患者家属一百多人押着，在医院院内游行，更是引发众怒，令人深思。

就目前各界讨论的焦点而言，新医改的主要问题有四个，首先是众所瞩目的医患冲突怎么遏制；其次是开放民办医院投资，增加医疗服务的供给；三是公立医院的服务定价改革；四是给医生自由，让医生能够自由执业。对上述问题，官方的判断与业界存在诸多分歧。

医患冲突症结何在

关于医患冲突的现状，官方的判断与业界和公众的判断存在较大差距。在医疗卫生界人士看来，近年来，医患矛盾不仅没有减少，反而变本加厉，更为严重，而且极端的刺医弑医事件屡有发生，医生的就业环境更为严峻。

但是，官方并不如此认为。在3月6日的“两会”新闻发布会上，卫计委主任李斌表态称，暴力伤医是严重违法犯罪行为，必须严惩。但是，她指出，相对于全年门诊和住院量而言，2013年医疗纠纷的比例并不高。

李斌引用了一组数据指出，2013年，全国医疗卫生机构的门诊量是73亿人次，比2012年增长6%；出院人数1.91亿人，比2012年增长7.3%。而当年统计到的医疗纠纷是7万件左右，因此，就全国而言，“（医患纠纷的）比例并不高”。

她同时提出，要减少医患纠纷，医务人员还要讲医德，改善服务态度，提高服务质量。同时，通过教育让公众“理性对待医疗技术的局限性。医学也不是万能的，不可能包治百病，医生也不是神仙，也不可能时时、处处、个个都能妙手回春，都能手到病除。”

3月5日，全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫在小组讨论中指出，近年来，城市大医院门庭若市，门诊量超万人的医院数目大增，但服务质量与效率并未提高。同时，基层医院的人员待遇和设备硬件有所改善，但效率与服务反而变差，不少基层医院门可罗雀。

他指出，过去是“病人选医生”，现在变成了“医生选病人”，“医患关系日趋紧张，医务人员执业环境持续恶化”。他在基层调研发现，一些国家投入的医疗设备如B超，X光机等甚至都未开箱，旷置浪费。同时，不少县医院出现人才危机，西部地区更为严重。

黄洁夫称，近年来，医疗卫生事业发展面临新的困境。面对纷繁复杂的医药利益博弈，通过提高医疗服务价格，加大财政补贴等措施并不能破除“以药养医”的顽疾，同时，医院又出现了“检查费补医”、“过度医疗”等新问题。

对此，中国社科院经济所研究员朱恒鹏认为，医患矛盾激化根源在体制，直接原因是医疗资源配置严重失衡，优质医疗资源过度集中，患者不得不大量集中到高等级医院看病，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失，痛苦的就诊体验，是最直接的诱因。

据北京市卫生局数据，2012年北京全市总诊疗量1.92亿人次。其中，三级医院承担的量最多，达到42.1%，二级医院完成了20.8%，而基层门诊 机构承担了30.8%。在基层门诊层级，社区卫生服务中心（站）仅占21.3%。而在英国，90%的门急诊由全科医生诊疗。

朱恒鹏认为，应该建立运转良好的分级治疗体系，缓解日趋严重的医患冲突。首先应建立社区居民普遍认可的门诊守门人制度，实行有效的分级诊疗制度；其次，通过公立医院改制和改革，建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体、竞争充分的医疗服务市场。

民办医院遭遇“玻璃门”

在“两会”发言时，原卫生部副部长黄洁夫指出，当前中国绝大部分医院都是国有医院，病床占有率超过90%，医疗服务与产品价格都由政府管制。而中国民营医院遭遇制度困境，发展困难，“成气候的好的民营医院不多”。

与此同时，现有的公立医院资源配置极不合理，东西部之间、城乡之间差别很大。近年来，西部地区一些基层医院，人才流失严重；而一些综合医院规模越来越大，民众急需的养老、护理、传染病、精神病等医疗机构严重不足。

3月12日，在北大的一次内部讨论会上，来自卫计委体改司副司长谈到新医改时也坦陈，社会上很多批评“公立医院太多”，并非没有道理。目前看，“政府的权力还是太多了”，应将医疗卫生服务领域充分开放给社会资本，鼓励民营医院发展。

2013年下半年，安徽合肥召开的一次讨论会上，国务院医改办原副主任徐善长在解读相关政策时表示，社会办医的原则很明确：凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要对社会资本开放；凡是对本地资本开发的领域，都要向外地资本开放。但是，实际执行起来，难度很大。

3月6日“两会”新闻发布会上，卫计委主任李斌表示，未来将解决民办医院面临的“玻璃门”、“弹簧门”问题。

第一，将扩大境外资本在中国办医，包括办独资医院的范围。第二，放宽对人才有序流动的限制，“促进医生多点执业的意见已公开征求意见，今年会很快出台”。第三个就是放宽医疗服务的领域。第四就是放宽大型医疗设备的配置限制。

3月11日，国务院医改办发布了一份答记者问，解读2014年应该重点。这份答记者问指出，目前，关于“促进社会办医发展的政策框架基本形成”。

国务院医改办称，2013年，国务院印发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，“有关部门制定出台了具体实施办法，在准入审批、税收价格、医保定点、土地政策等方面作出了规定。可以说，促进社会办医发展的政策框架基本形成。”

对开放民办医院，下一步改革关键是做到“四放宽一简化”。

所谓四个“放宽”一是放宽举办主体，促进举办主体多元化，扩大境外资本在内地设立独资医院的范围；二是放宽服务领域，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放；三是放宽大型设备配置；四是放宽人才有序流动条件，推进医师多点执业。

所谓“一简化”，就是要简化审批流程，提高办事效率。要清理各种阻碍社会资本进入医疗服务领域的不合理规定。

作为医疗卫生专家，黄洁夫就提出，有些民营医院办的不错，其工作效率与公益性都优于公立医院，应尽快制定社会办医的经济政策，使民营非营利医院享受与公立医院同等的政策。同时，公立医院改革是难啃的硬骨头，关键是“吸引社会资本参与其改制改性”。

黄洁夫认为，大力推动社会办医是公立医院改革的关键。今后，必须推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源依据市场规则、市场价格配置，使中国的医院体系逐步过渡到一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给体系。