保险学堂纵览
治理骗保行为可以从五个方面加强管理
发布日期: 2015.08.01
导读:在完善和细化协议管理、实行网上实时监控、开展社会监督的同时,着力从以下五个方面加强管控。抓队伍建设,提高稽核能力、抓指标监控,提升精确化水平、抓制度完善,防范违规行为、抓考核奖惩,考核结果与利益挂钩、抓付费改革,促进医保医疗联动。
在完善和细化协议管理、实行网上实时监控、开展社会监督的同时,着力从以下方面加强管控。
抓队伍建设,提高稽核能力
在医保稽查队伍建设上,一是坚持高起点,建设专业化的医保稽查队伍。2007年招聘4名临床医学专业的大学毕业生加入稽查队伍,同时强化定期业务培训,以增强稽查人员发现问题、查处违规的执行能力。二是选准着力点,着眼于制度建设和标化管理。由单一的查费用疑点,转变为查制度漏洞、管理缺陷、标准不健全等深层次问题上来。三是探索结合点,把查疑点与发现亮点相结合,定期稽查与不定期稽查、网上稽查与实地稽查、专业稽查与社会监督相结合,走出去稽查与动员医疗机构自查相结合。每年都召开参保单位、定点医疗机构、定点药店负责人座谈会,听取参保单位和定点医疗机构的意见,组织参保职工对定点医院医德、医风、医术、服务、收费等进行测评,加强医、保、患三方的交流、沟通与合作,形成齐抓共管的局面。
抓指标监控,提升精确化水平
把定点医疗机构的相关指标作为监控重点,定期进行统计分析,查找违规线索。重点监控指标主要有:一是目录内药品备药率,防止目录内药品供应不足;二是大型设备检查阳性率,防止无指征的乱检查;三是目录外费用占总费用的比例,防止加重患者个人负担;四是药品费用占总费用的比例,防止乱用药;五是核定人次费用使用率,防止降低患者费用报销率。通过对定点医疗机构的相关指标进行统计和对比分析,排查其存在的违规点,为提升监控效率提供数据支持。2012-2013年,几项重点监控指标均控制在医保政策规定和行业标准内。其中,医保目录内药品备药率一直保持在80%以内,大型设备检查阳性率保持在65%以上,目录外费用占总费用的比例一直稳定在8%以下,药品费用占总费用的比例有所下降,由2011年的53%下降至2013年43%。
抓制度完善,防范违规行为
通过查找制度漏洞,不断改进和完善管理措施。一是住院办理医保登记制度,写清参保单位、姓名、年龄、疾病名称,入院日期等,防止冒名顶替住院;二是实行费用报销签字制度,参保患者必须在费用报销凭据上签名,防止冒名报销费用;三是住院期间外出请假制度,包括请假人姓名、事由、离院时间、返院时间等,防止挂床住院;四是知情签字制度,防止医院乱用范围外医疗服务项目。四项制度的实施,使冒名顶替住院、冒名报销费用、挂床住院、使用医保目录范围外项目大大减少。以挂床住院为例,2011年查处140多起,2013年下降至110起;冒名住院2011年查处3起,2013年下降至1起。
抓考核奖惩,考核结果与利益挂钩
医保定点单位每月在结算医疗费用时,按费用总额预留10%作为保障金,年终考核达到90分以上者,全部返还保障金,每差1分扣罚保障金的3%,直至扣完为止。同时,建立了激励和约束、准入和退出机制,考核结果与定点资格直接挂钩。2011-2013年,被扣保障金的定点医疗机构分别为3家、2家、2家,暂停医保定岗医师资格的分别为1人、7人、1人。考核奖惩机制的持续实施,有效制约了违规行为,维护了基金安全,医疗机构的规范服务行为进一步加强。
抓付费改革,促进医保医疗联动
莱芜实行据实审核结算方式,即患者在定点医疗机构联网结算,医保机构对材料审核后,与定点医疗机构据实结算。实践表明,对于医保服务量较大的定点医院,这种逐份逐项资料审查核对的结算方式耗时费力,可行性较差。更重要的是不能调动医疗机构自我监管的主动性。为此,本市将在今年推进支付方式改革, 即逐步推行单病种付费、定额付费等复合支付方式,调动定点医院主动参与管理的积极性。
抓队伍建设,提高稽核能力
在医保稽查队伍建设上,一是坚持高起点,建设专业化的医保稽查队伍。2007年招聘4名临床医学专业的大学毕业生加入稽查队伍,同时强化定期业务培训,以增强稽查人员发现问题、查处违规的执行能力。二是选准着力点,着眼于制度建设和标化管理。由单一的查费用疑点,转变为查制度漏洞、管理缺陷、标准不健全等深层次问题上来。三是探索结合点,把查疑点与发现亮点相结合,定期稽查与不定期稽查、网上稽查与实地稽查、专业稽查与社会监督相结合,走出去稽查与动员医疗机构自查相结合。每年都召开参保单位、定点医疗机构、定点药店负责人座谈会,听取参保单位和定点医疗机构的意见,组织参保职工对定点医院医德、医风、医术、服务、收费等进行测评,加强医、保、患三方的交流、沟通与合作,形成齐抓共管的局面。
抓指标监控,提升精确化水平
把定点医疗机构的相关指标作为监控重点,定期进行统计分析,查找违规线索。重点监控指标主要有:一是目录内药品备药率,防止目录内药品供应不足;二是大型设备检查阳性率,防止无指征的乱检查;三是目录外费用占总费用的比例,防止加重患者个人负担;四是药品费用占总费用的比例,防止乱用药;五是核定人次费用使用率,防止降低患者费用报销率。通过对定点医疗机构的相关指标进行统计和对比分析,排查其存在的违规点,为提升监控效率提供数据支持。2012-2013年,几项重点监控指标均控制在医保政策规定和行业标准内。其中,医保目录内药品备药率一直保持在80%以内,大型设备检查阳性率保持在65%以上,目录外费用占总费用的比例一直稳定在8%以下,药品费用占总费用的比例有所下降,由2011年的53%下降至2013年43%。
抓制度完善,防范违规行为
通过查找制度漏洞,不断改进和完善管理措施。一是住院办理医保登记制度,写清参保单位、姓名、年龄、疾病名称,入院日期等,防止冒名顶替住院;二是实行费用报销签字制度,参保患者必须在费用报销凭据上签名,防止冒名报销费用;三是住院期间外出请假制度,包括请假人姓名、事由、离院时间、返院时间等,防止挂床住院;四是知情签字制度,防止医院乱用范围外医疗服务项目。四项制度的实施,使冒名顶替住院、冒名报销费用、挂床住院、使用医保目录范围外项目大大减少。以挂床住院为例,2011年查处140多起,2013年下降至110起;冒名住院2011年查处3起,2013年下降至1起。
抓考核奖惩,考核结果与利益挂钩
医保定点单位每月在结算医疗费用时,按费用总额预留10%作为保障金,年终考核达到90分以上者,全部返还保障金,每差1分扣罚保障金的3%,直至扣完为止。同时,建立了激励和约束、准入和退出机制,考核结果与定点资格直接挂钩。2011-2013年,被扣保障金的定点医疗机构分别为3家、2家、2家,暂停医保定岗医师资格的分别为1人、7人、1人。考核奖惩机制的持续实施,有效制约了违规行为,维护了基金安全,医疗机构的规范服务行为进一步加强。
抓付费改革,促进医保医疗联动
莱芜实行据实审核结算方式,即患者在定点医疗机构联网结算,医保机构对材料审核后,与定点医疗机构据实结算。实践表明,对于医保服务量较大的定点医院,这种逐份逐项资料审查核对的结算方式耗时费力,可行性较差。更重要的是不能调动医疗机构自我监管的主动性。为此,本市将在今年推进支付方式改革, 即逐步推行单病种付费、定额付费等复合支付方式,调动定点医院主动参与管理的积极性。
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