龙岩市城镇职工医保正式启用智能审核系统，提高医保精细化管理水平

为加强对医疗服务行为的监管工作，提高医保精细化管理水平，中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统。该审核系统建立在临床知识库基础上，知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立。在试运行期间，软件开发商按照龙岩市医疗保险相关政策制定了30个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，通过经验规则和临床规则交替审核查出违规、可疑和待核实的单据，经过实行系统初筛，人工初审、复核、终审三级工作流程，实现医保中心与定点医疗机构的联动反馈。

龙岩市启用智能审核系统采取分阶段推进，逐步推广全市的办法。2014年8月印发《关于龙岩市医保第一批智能审核系统规则上线的通知》，正式启用了第一批智能审核规则11条，对2014年7月以后城镇职工在中心城区各定点医疗机构发生的住院及门诊特殊病种费用进行审核。其余19项审核规则作为疑点信息进行公示，暂不纳入第一批上线规则扣款范围。7月发生的住院及门诊特殊病种费用进行初审后自动筛选出扣款信息6827条，计365.14万元。经我中心稽核人员再次审核后，实际公示扣款疑点信息1432条，计40.86万元。经医院反馈，终审后实际扣款计746 条，计 28.52万元。

我市实行智能审核系统后，取得以下几方面成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开。11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，以往人工审核受人力限制，进行抽样、选择性审核，不能体现公平、公正、公开。二是提高工作效率。以往人工审核，不能精细化逐一审核，现实行的智能审核系统提高了工作效率，今年七月份审核结果与去年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监管。如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报，遏制不合理用药和检查。四是有效配合公立医院改革。各医院为更好加快公立医院改革，解决看病难、看病贵的问题，让医院回归公益性，就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管，现通过智能审核系统对医生的监管，得到各定点医疗机构院领导的支持。

龙岩市医疗保险管理中心供稿

2014年10月11日