病人自诉 保险公司拒赔

2001年10月,王先生经朋友介绍购买了中国人寿康宁终身保险产品.在经过系列体检合格并经保险公司审核后,11月王先生拿到保单并开始缴费,每年保费在1.1万元左右.2002年10月8日,王先生在辽宁旅游期间因肺癌导致死亡.

根据保单条款,中国人寿需向王先生保单受益人张女士赔偿30万元.但保险公司在接到受益人报案后在被保险人曾经就医的医院,发现医生在病例中记载的病人主诉,病人自称有肺结核若干年.保险公司以被保险人在订立保险合同时未如实告知为由解除保险合同并拒赔.

张女士与保险公司多次沟通未果后,将该保险公司告上法庭.2005年9月19日,法院正式受理了张女士的诉讼请求.

本案争议的焦点是病人主诉能否成为保险公司认定被保险人未如实告知,进而作出拒赔决定的证据.笔者认为,保险公司误解了病人主诉与就医诊断书的区别.病 人主诉是病人在就医时向接受其询问的医生对身体状况的自述,病人主诉可能存在病人表述不清,医生记载有误等问题,否则只听病人讲其是什么病就可以而不必做 检查了,因而其并不能成为保险公司的主要证据并进而依此拒赔.就医诊断书,则是医生综合病人自述,借助医学仪器及医生本人的经验等综合各方面因素作出的诊 断结论,这才可以作为保险公司认定被保险人是否如实告知的证据.但是,保险公司获得的证据是病人主诉而非就医诊断书.

其次,病人主诉 中所记录的内容并非诉讼中的"自认",因为患者本身并不清楚其在就医时就得了什么病,其主诉只能认为是一种对自身身体状况的一种猜测和自我判断,这种判断 与诉讼中的"自认"某种事实有本质区别,因为病人在没有确切得知其得了什么病的情况下,其不可能对这种"事实"予以承认.

病人主诉可 以作为保险公司的证据线索,而不能成为主要证据.以"线索"加"推测"来作为拒赔的理由,是明显不合适的.但遗憾的是从公布的多起保险纠纷和法院判决来 看,有相当数量的保险公司理赔部门却倾向于以此种逻辑做出拒赔决定,从而引发保险纠纷.保险公司理赔部门是有权利依某种线索和迹象进行推测的,也有权利依 推测出的结论进行证据搜集,但仅依推测出的结论作为主要证据拒赔则是不妥当的.

本案例启示我们广大保险消费者,在就医回答医生的询问时,不要做任何主观上的猜测,并要尽可能确认医生的记录的准确性,从消费者自身规避风险的角度,避免类似纠纷的发生.