宁夏地区启动城乡居民大病保险工作 优先选择两个城市进行试点

2013年7月，我区城乡居民大病保险工作正式启动，在石嘴山市、固原市开始试点，2014年在全区全面推开。城乡居民大病保险的实施，进一步提高了城乡居民住院医疗费用实际报销比例，尤其是解决了患危重病人员的医疗费用问题，受到参保群众的普遍好评。通过数据分析，我们发现城乡居民大病保险的实施对城职医保、城乡居民医保制度产生不同的影响：在不增加个人缴费负担的基础上，城乡居民大病保险进一步提高了城乡居民的待遇水平，尤其是一些较大的医疗费的报销比例接近甚至高过了城镇职工，将对城镇职工医保制度运行产生不利影响，也将进一步刺激医疗费用上涨，增加城乡居民医保基金支出。

一、基本情况

我区城乡居民大病保险实行地市级统筹，五个统筹地区筹资标准平均为26元/人/年，个人不再缴费。2013年起付标准定为6000元，参保人员在基本医保报销之后，个人自负医疗费用超过6000元以上的，由大病保险资金按规定比例支付，支付比例共分8档，原则上医疗费用越高支付比例越高，上不封顶 (见附表)。 截止到2014年上半年，全区城乡居民大病保险共筹集基金7036.96万元，申报医疗费14541万元，报销医疗费6138.93万元，享受待遇 8114人，大病保险平均报销比例42%。

二、城镇职工医保和城乡居民医保制度比较

1.年人均筹资水平差距很大。

2013年我区职工医保基金年人均筹资为3001元，其中个人缴费1011元;城乡居民医保基金年人均筹资为438元，其中个人缴费82元。职工医保的筹资水平是城乡居民医保筹资水平的5.6倍，相差1634元，其中：职工个人缴费是城乡居民的12倍，相差929元。

2.住院费用次均个人自负差距不大。

2013年职工医保次均住院费用为8484元，统筹支付为5769元，个人支付为2715元，政策范围内报销比例为75%，实际报销比例为68%; 城乡居民医保次均住院费用为5228元，统筹支付为2980元，个人支付为2248元，政策范围内报销比例为64%，实际报销比例为57%。职工医保与居民医保医疗费用及报销比例比较，职工次均住院费、个人负担金额、报销比例都高于居民。

3.个人缴费与次均报销比显示城乡居民医保待遇更优越。

根据个人缴纳的医保费用和享受的住院待遇看，职工医保人均投入1元资金，最终享受19元的住院费用报销待遇，城乡医保人均投入1元资金，最终享受36元的住院费用报销待遇，两者相差1.9倍。

4.石嘴山市、固原市住院主要指标比较

2013年石嘴山市职工医保次均住院费用为8170元，城乡居民医保次均住院费用为6169元，相差2001元;职工医保政策范围内报销比例为 75%，城乡医保政策范围内报销比例为70%，相差5个百分点;职工医保实际报销比例为69%，城乡医保实际报销比例为65%，差距仅为4个百分点。固原市职工医保次均住院费用为7851元，城乡医保次均住院费用为4667元，相差3184元;职工医保政策范围内报销比例为79%，城乡医保政策范围内报销比例为62%，相差18个百分点;职工医保实际报销比例为74%，城乡医保实际报销比例为59%，相差15个百分点。从以上数据看，职工医保次均住院费用、实际报销比例明显高于城乡居民医保，但次均个人自付住院费用差距不大。

三、大病保险实施效果分析

1.大病报销人员基本情况

石嘴山、固原市参加大病保险人数分别为 万人、165.5万人，筹资标准分别为26元/人/年、 28元/人/年。截止2013年底，大病保险已报销两个试点市城乡居民2926人次。石嘴山市报销 170人次，固原市报销2756人次。2014年1月1日我区全面开展大病保险工作，人均筹资平均为26元/人/年。

2.大病报销前后待遇水平比较

2013年石嘴山市进入大病保险报销的总医疗费用为 639万元，大病保险报销前统筹基金支付293万元，实际报销比例为 46%(170人次进入大病均为异地就医人员，所以报销比例偏低)，大病保险报销后个人自付为222万元，实际报销比例为65%，报销比例提高了19个百分点。次均医疗费用为37591元，次均统筹基金支付17253元，次均大病报销7275元，大病保险报销后次均个人支付为13063元。

固原市进入大病保险的总医疗费用为6459万元，大病保险报销前统筹基金支付3195万元，实际报销比例为 49%，大病保险报销后个人支付为2144万元，实际报销比例为67%，报销比例提高了18个百分点。次均医疗费用为23437元，次均统筹基金支付11593元，次均大病报销4064元，大病保险报销后次均个人支付为7780元。

3.城乡居民大病保险与职工医保待遇水平对比

从已报销大病保险人员中抽取实际报销比例排名前15的参保人员的医疗费用，再套用当地城镇职工医保规定进行测算，结果显示：石嘴山市城乡居民医保患者大病保险报销后次均个人自付为4556元，套用职工医保政策报销后次均个人自付为6892元，多自付2336元;固原市大病保险报销后次均个人自付为 11361元，套用职工医保政策报销后次均个人自付为13181元，多自付1820元;石嘴山市大病保险报销后政策范围内报销比例为 84 %，套用职工医保政策范围内报销比例为 83 %，低1个百分点;固原市大病保险报销后政策范围内报销比例为 85%，套用职工医保政策范围内报销比例为 85 %，持平;石嘴山市大病保险报销后实际报销比例为 83 %，套用职工医保政策实际报销比例为 75 %，降低8个百分点;固原市大病保险报销后实际报销比例为 83 %，套用职工医保政策实际报销比例为 81 %，降低2个百分点。大病保险实施后，居民医保待遇高于城镇职工医保。

三、大病保险政策的影响

我区居民大病保险运行以来，56.81%的大病保险基金用于报销癌症、心血管疾病(不含高血压)、肾脏疾病等重大疾病，较好地发挥了大病保险的保障作用。但也对我区基本医疗保险制度产生了一些影响，具体如下：

1.大病保险政策对职工参保人员积极性的影响

大病保险上不封顶，起付标准较低，“合规医疗费”范围比“三项目录”宽泛，报销比例较高，居民总体报销水平与职工医保持平或超过，对城镇职工医保造成一定冲击，部分灵活就业和企业参保人员选择城乡医保参保。2013年由职工医保转向城乡居民医保的人数为1254人, 城乡医保转向职工医保的人数为 450人。

2. 大病保险对城乡居民医保政策的影响。城乡居民医保是一制三档，参保档次越高、享受待遇越高;居民大病保险没有体现三档不同，只要个人自付6000元以上，即可按政策报销，对参保人来说，模糊了参保档次差异效应，不利于居民基本医保制度的运行。

3.大病保险政策对医疗费上涨的影响

我区城乡居民医保实施以来，待遇水平连续提高，医疗费用不断攀升，人均医疗费用涨幅明显。大病保险实施减轻了参保人员的医疗负担，据统计实际报销比例提高了18个百分点，势必会刺激医疗费用的上涨，尤其是城镇居民住院费用的支出。

4.大病保险政策对城乡居民医保基金的影响

近年来，医疗待遇逐年提高，基金支出项目逐年增加，2013年宁夏部分地区基金出现当期收不抵支。2013年全区城乡居民医疗保险基金收入20.39亿元，较上年末增长8.8%， 基金支出19亿元，较上年末增长48.1%。2014年我区大病保险人均筹资平均为每人每年26元，基金需每年支出1.2亿元，约占当年筹资的6%，部分地区基金支出压力大。

四、建议

1.建议城镇职工尽快实施大病医疗保险政策

我区已建立城镇职工大额医疗补助制度，每人每年按156元标准缴纳大额医疗补助金，解决参保职工因大病、重病产生的超过基本医疗保险封顶线(5万元)的医疗费用，最高可报销到25万元。按照2013年城镇职工医保实际报销比例68%推算，个人自付达到2.3万后才能享受大额医疗补助，而城乡居民医保大病保险规定的个人自付达到6000元后就能二次报销。建议城镇职工医保尽快实施大病医疗保险。

2.适时整合城乡居民医保和城镇职工医保

大病保险政策执行后，城乡居民医保住院待遇大幅提高，甚至超过城镇职工医保的待遇水平，但筹资标准远远低于城镇职工医保，适时考虑整合职工和居民基本医疗保险制度。

3.健全大病保险政策管理制度

我区大病保险2014年1月1日起在全区全面实施，目前承办大病保险的商业保险公司信息化系统还不够完善，报表制度还未建立，结算程序不够透明，要避免参保群众和医院套取医保基金、诱导患者过度医疗消费等违法现象发生，以保证医保事业的可持续发展。

4.需加强基层医疗机构服务能力。

基本医疗机构的服务不足一直是医改面临最大的问题之一，医保政策的调节是采用经济杠杆，但医疗服务需求不是商品，单纯的经济手段不足以引导参保患者合理就医，导致医疗费用连年上涨，在大病保险政策规定是个人花费越多报销比例越高，影响着参保患者选择医服务能力强的二、三级医疗机构就医。

总结本文，宁夏地区启动城乡居民大病保险工作是有序进行的，是值得在全省范围内推进的。同时，也要关注在这两个地区总结出的经验，解决基层医疗机构服务能力、健全大病保险政策管理制度、适时整合城乡居民医保和城镇职工医保、城镇职工尽快实施大病医疗保险政策四个方面。