医保个帐有门槛 补充险参保有条件

　　10月1日起，东莞新社保政策已开始实施，新的社保体系由基本险、补充险、大病险构成。自此，东莞市不再有“金卡”、“银卡”之分。

　　目前，东莞总参保人已超过620万人，所有参保人无需另外缴费，已可享有重大疾病医疗保险。此外，原约600万人的“银卡”参保人也享有了选择参加“补充险”的可能和权利。

　　新政实施之际，《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》、《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则》、《东莞市社会保障局重大疾病医疗保险实施细则》也已正式下发。其中明确，用人单位、村(社区)及灵活就业人员未为参保人参加住院补充险的，不能单独选择参加医保个账。而灵活就业人员以及大中专、中小学生参加补充险则由个人承担缴费。此外，《实施细则》对于补充险缴费、累计缴费年限计算、待遇享受等操作细节给出了明确指引。

　　市社保局要求，有关用人单位应做好新政实施前后政策及参保人待遇的衔接过渡，确保原参保人待遇不受影响。

　　补充险实施细则

　　补充险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户，未参加住院补充医疗保险的，不能单独选择参加医保个账

　　灵活就业人员和学生参加补充险，需个人缴费

　　根据补充险《实施细则》，选择参加补充医疗保险的职工、城乡居民及灵活就业人员，职工由用人单位、城乡居民由村(社区)、灵活就业人员由个人到所在镇(街)社会保险经办机构办理参保缴费手续。

　　补充险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户。市社保局表示，用人单位、村(社区)及灵活就业人员可在参加住院补充险的基础上，选择为全部或部分参保人参加医保个账;未参加住院补充医疗保险的，不能单独选择参加医保个账。

　　疑问1 补充险如何缴费?

　　医保个账缴费基数按个人收入确定

　　《实施细则》明确，住院补充医疗保险缴费基数按上年度城镇在岗职工月平均工资确定。医保个账缴费基数按个人收入确定，职工由用人单位按职工本人工资收入按月申报，最低不低于上年度本市城镇在岗职工月平均工资的60%，最高不高于上年度本市城镇在岗职工月平均工资的300%;城乡居民则以上年度本市农村居民月人均纯收入为缴费基数。

　　此外，灵活就业人员可参照职工标准由个人选择参加补充医疗保险，参加医保个账的，其缴费基数参照职工标准由个人申报。而按规定以学校为单位参加本市社会基本医疗保险的大中专学生、中小学生，由所在学校统一选择参加补充医疗保险。其中，参加医保个账的，缴费基数参照城乡居民标准确定。以上两类人员参加补充医疗保险，其缴费由个人承担。

　　疑问2 有基本险和补充险，待遇如何?

　　先享基本险待遇，再享住院补充险

　　《实施细则》明确，参保人住院或特定门诊发生的符合本市社会保险支付范围的医疗费用，首先按基本医疗保险有关规定核付，参加住院补充医疗保险且符合享受住院补充医疗保险待遇条件的，在享受基本医疗保险待遇的基础上，再按住院补充医疗保险有关规定核付相关待遇。

　　参保人因意外伤害住院发生的、符合规定的基本医疗费用，由大病保险资金支付后个人自付的基本医疗费用，可按住院补充医疗保险有关规定给予补助。

　　疑问3 参加医保个账有什么好处?

　　有医保个账，可在社区门诊就医购药

　　如果参保人还参加了医保个账，将可在本市社会保险定点医院、定点零售药店、定点社区卫生服务机构门诊就医及购药，可直接使用社会保障卡医保个账资金支付相关医药费用，医疗保险统筹基金不再重复支付。若参加医保个账的用人单位或个人停保、中断缴费或未足额缴费的，从停保、中断缴费或欠费的当月起停止享受医保个账待遇，其医保个账余额可继续使用。

　　重大疾病险实施细则

　　《实施细则》从2013年10月1日起实施，有效期至2018年9月30日。

　　大病险还保意外伤害 营养保健性医药报不了

　　参保人参加了本市社会基本医疗保险，无需另外缴费，即可视同同时参加重大疾病医疗保险

　　新社保政策实施后，参保人参加了本市社会基本医疗保险，无需另外缴费，即可视同同时参加重大疾病医疗保险。

　　大病险《实施细则》明确了待遇享受顺序，即参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的医疗费用，首先按基本医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助顺序及有关规定核付，在此基础上，参保人自付的合规医疗费用符合大病保险享受待遇条件的，再由大病保险按有关规定核付。

　　三类费用不纳入起付标准

　　不过，参保人的医疗费用经基本医疗保险、补充医疗保险及其他医疗补助等支付后，其自付的费用中，有三类费用不纳入计算大病保险起付标准。包括非医疗相关费用，指参保人住院或特定门诊就医过程中产生的与诊疗无关的费用;营养保健性医药及材料项目费用。

　　另外，还有违规降报医疗费用，比如自行到非定点医疗机构或未按有关规定自行到其他定点医疗机构就医导致降低支付比例所对应的基本医疗费用，自愿到高收费病区住院导致降低支付比例所对应的基本医疗费用，因其他违规违法行为导致不予支付或减少支付的医疗费用。

　　大病险出院时可即时报销

　　新社保政策明确，大病险不仅保大病，而且还保意外伤害。

　　大病险《实施细则》中明确，意外伤害是指参保人遭受的除工伤以外的非疾病造成的身体伤害。若参保人因意外伤害住院发生的个人自付的合规医疗费用可按规定享受大病医疗待遇。年度内大病保险支付参保人大病医疗待遇及意外伤害医疗待遇的限额独立核算，其中，支付意外伤害医疗待遇的限额不超过其基本医疗保险参保期内最高支付限额。

　　从10月1日起，发生的符合相关规定的医疗费用便可按规定纳入大病保险支付范围。而且，享受大病险并不需要大费周折，参保人在联网定点医疗机构就医，符合享受大病保险待遇条件的，在办理社会保险结算的同时，社会保险结算系统同步完成大病保险待遇的核算。因特殊原因未能进行现场结算的，或在未联网医疗机构就医的，可按基本医疗保险零星报销的相关规定到社会保险经办机构办理。

　　基本医疗保险实施细则

　　大病险《实施细则》将从2013年10月1日起实施，有效期至2015年12月31日。

　　未就业配偶享生育险 生育前需办理失业登记

　　只要参保人连续参保，并且足额缴费满12个月，从次月起可按规定享受生育医疗费用待遇

　　《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》出台，为《东莞市社会基本医疗保险规定》提供了操作指引。其中涉及到了参保缴费，社区门诊、住院、特定门诊待遇，生育医疗费用待遇，待遇申报等方面的操作细节。从2013年10月1日起实施，有效期至2018年9月30日。

　　“实施细则主要是围绕基本医疗保险办法来制定的。”市社保局副局长张亚林说，之前出台的基本医疗保险办法是现行东莞市各种基本医疗保险政策的修订和集纳，政策变化不大，所以，实施细则核心变化不大。

　　记者了解到，此前出台的《东莞市社会基本医疗保险规定》修改了部分与国家和省里要求不符的内容，但是在基本医疗保险缴费与待遇标准、监督管理等方面，主要是整合历年文件，按之前下发的文件执行，保持不变。其中，变化部分还涉及到放宽了生育医疗保险待遇享受的条件。只要参保人连续参保，并且足额缴费满12个月，从次月起可按规定享受生育医疗费用待遇。而原先要求需缴费满2年才能享受相应待遇。此外，参保男职工连续参保并足额缴费满12个月后，其未就业配偶也可以享受同等生育医疗费用待遇。

　　对此，基本险《实施细则》中提到，女性参保人享受生育医疗费用待遇，除足额缴费满12个月以上外，还需要在生育前，按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务。此外，参保男职工未就业配偶享受相关待遇，除了男职工足额缴费外，其配偶还需在生育前已办理失业登记或取得统筹地区规定的其他未就业证明。