青岛社会保险与商业保险合作迈出实质性步伐

日前，我市完成了社会保险与商业保险合作的公开招标，市社保局与人保健康、中国人寿、太平人寿和平安养老4家商业保险公司青岛分公司正式签署合作协议，涉及六区职工和居民长期医疗护理、意外伤害、大病医疗6项医保业务将由上述公司经办。

目前全国各地引入商业保险经办医疗保险的服务模式主要有两种：一种是政府购买服务模式，一种是购买产品模式。前者容易导致效率不足，后者容易导致服务不足。我市开创了集社保公益性和商保效益性于一体的“公益+效益”社商合作模式，主要内容是以参保人全生命周期的疾病保障与健康管理为中心，以医疗保险业务为“支点”，运用政府资源和医保基金的“杠杆”，撬动商业保险公司参与公益项目、履行社会责任的积极性，激发商保公司开发政府“保基本”之外的多样化的健康保险产品和增值服务。

据介绍，各中标商业保险公司将在统一经办基本医疗保险业务基础上，分别独立经办中标项目，严格按照政策开展医保资质认定、医疗费审核、健康管理服务、异地医疗经办、三个目录维护、医疗费结算、风险控制系统建设以及协助对定点医药机构稽核检查等工作。在此基础上，发挥专业优势提供优质服务，发挥基金精算、风险甄别、精细服务等优势，配合社保部门推动医保支付方式改革和医保服务绩效考核，强化医疗费用风险管控，运用互联网、大数据等现代技术手段，开发健康和慢病管理服务平台，为参保人及基层医疗机构提供就医指导、疾病预防、远程会诊、双向转诊和异地结算等服务。
此举将有利于发挥政府和市场两个主体作用，优化医疗、医保资源配置，推动医保由单一的疾病保障向疾病与健康保障并重转变，更好地满足参保人多层次、多样化 的医疗和健康保障需求；有利于发挥医保机构执法检查和商保机构风险控制两个优势，规范医疗服务行为，管控基金运行风险，确保医疗保险的可持续性发展；有利 于降低行政运行成本，提高管理效率和服务质量，促进医疗保险经办管理和服务的精细化和规范化。