商业保险如何参与农村医保市场

农村市场由于其经济制度和经济结构的特殊性，保险业务的发展很大程度取决于政府的决心和投入，从我国农村市场健康保险业务的起源和发展来看，市场机制和政府引导将发挥越来越重要的作用。

　　政府支持

　　从简单的经济学原理“供需关系的成立取决于购买力”可以看出，对贫困和接近贫困地区通过商业化手段实现供给，需方的购买行为必然要寻找其他途径实现，否则只能视为需求不足或支付能力不足，再则就只能进行免费供给。因此，强调政府的支持，对农村市场保险业务的开展是基本前提，而这种支持的直接表现方式就是财政经费的投入以及制定和宣导提高参保率的配套方案。

　　同时，从农村合作医疗在六七十年代成功运行的经验，我们看到：农村合作医疗成功的三大法宝在于县乡村三级公共卫生和医疗服务网络的建设、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍，以及以村为单位统筹医疗经费的合作医疗制度。另外，在建立相应社会医疗体制的同时，如果没有相关法律规范配套，就有可能使医疗保险最终成为他人非法受益的手段和工具。对商业公司而言，法律制度的缺失成为导致多数保险公司在进入农村健康保险市场时裹足不前的原因。

　　筹资模式

　　从新旧合作医疗制度的发展历程我们看到，合作医疗50多年的发展，其组织管理形式实现了从大队向县域统筹的过渡，部分地区还出现了与城镇接轨和合并的做法。我们知道，筹资人群是筹资模式的载体，也是决定农村健康保险制度能否有效建立的关键。如果把县域及以下形式的合作医疗作为案例，我们发现，典型的合作医疗是一种社区医疗筹资计划，即由社区组织筹资、社区成员参与的医疗费用保险计划，属于保险业务中“小额保险”的一种，在经济学领域，与小额贷款、小额储蓄等制度安排同属小额金融的范畴，泛指所有在可持续性基础上为贫困者提供各种金融服务的制度安排。

　　一般而言，小额保险计划（或项目）具有三个特性：一是非营利，即保费缴纳是为了互助共济而不是让某些人获取利润；二是社区参与，即维持计划的管理者同受益者保持近距离；三是简单，指保费征集一般采用统一的数额，而不是根据投保者的风险状况评估后确定保费数额。虽然小额保险有其独特的优势和魅力，但这种基于社区的小额保险计划，包括社区医疗筹资计划，天生的弱点就是规模太小，不符合一般保险的“大数法则”，不足以有效地分散风险；任何小概率事件，例如传染病流行袭击某一社区、少数甚至某个社区成员患上花费高的慢性病（例如肾衰竭）、偶然的管理不善导致支出过高等，都可能导致小额保险的破产。

　　因此，商业公司通过风险管理形式参与具体小额保险的实践并不常见，相反是政府主导或社区自保的形式成为主流。结合我国目前新农合的开展情况，商业公司在进入农村健康保险市场的时候，应坚持县域及以上地区统筹、明确参保人群所在村/居委会人口的最低比例、以及政府出资额不低于农民筹资比例等是有效开展此类业务的基本前提。这样做一方面可以使小额保险具备可保特征；另一方面有助于政府利益和农民利益的捆绑，在一定程度上确保了政策体系的稳定延续，可以有效提高参合农民对政策的信任度和参与热情。

　　产品设计

　　如果我们把政府、农民和保险公司定义为：第三方、需方和供方，农村市场健康保险在资金总量一定的情况下，保险产品的责任设计仅仅成为表现形式。因为需方在购买能力有限的情况下，要想得到更好的供给，第三方付费的压力必然增加；同时，在市场机制引导下，需方购买力的上升也必然带来供方提供能力的上升。

结合国内农村健康保险市场的产品现状和发展趋势，可以归纳成福利型保险产品和风险型保险产品两个类别。其中合作医疗的发展基本是围绕福利性质设计的保险方案，即使参合农民突破了社区范围限制、有更多的人群参与到保障方案中，但其收支相抵、统筹共济的福利性质是不变的；因此，保险公司有赢利要求的产品设计不符合对这类型业务的开展和承接，这也是许多专家学者建议保险公司利用委托管理方式开展新农合业务的主要原因。对于风险型保险产品的设计，完全取决于需方的购买能力和供方开展该类型业务的能力，对保险公司来说，主要取决于产品设计能力和运行管理能力。其中，产品责任项目的设计是浅层次的能力要求，核心是对被保对象以及保险责任进行准确定价、合理预估、有效管理的能力；而这种产品（保障方案）设计的能力主要体现在精算要求上，包含被保对象在人口构成、风险特征、历史医疗费用支出等方面的数据要求，精算师对参保人群未来行为的预测、医药价格及宏观经济发展趋势等的预计，公司运行管理成本的设置，以及产品定价的市场竞争力等诸多因素。

　　风险管理

　　在承办和开展福利型以及风险型的农村健康保险时，风险管理的重点会因为方案性质的差异而不同。福利性质的合作医疗更侧重制度体系的设计，比如强制缴费的要求、出险后在指定医疗机构进行治疗的要求、规定诊疗项目的要求，以及转诊制度的要求等等。由于制度体系的建设主要是政府责任的延续，而保险公司在开展此类业务时，最大限度的成本节省要求必然对有效风险管理手段的实施形成制约，与风险型业务控制常用的总额费用制、预算包干制、分项限额制、按项目付费制等技术手段相比，与政府商讨确定止损方案的重要性和意义更大。

　　理论上，保险的风险管理与业务经营所处的内外部环境关系密切，贯穿于从产品设计到运营管理的各个环节。结合我国农村健康保险开展的实际状况，在制度体系建设之外，商业公司的风险管理安排可着重考虑以下两个方面：一是成本节省，由于医疗风险控制最核心的环节是信息系统的建设和维护，而系统建设的费用无疑是巨大的，对农村市场而言，基于县级单位的系统开发需要比较外包开发和自身建设的成本收益差异性，公司可以从数据管理的角度明确基本管理要素，降低系统建设成本。二是简洁实用，管理方案要简明易懂，应积极利用农民参与的积极性，通过必要的利益机制，调动村干部参与账单及费用发票管理的热情，让农民在得到实惠的同时，最大限度地防止道德风险的发生。