保险学堂纵览
谈谈医保的缺口在哪里?
发布日期: 2012.04.16
导读:关于社保中的医保报销范围和商业保险如何互相补充的问题,本文对此作了一些解答。
最近在葵网上回答网友提问,其中关于社保中的医保报销范围和商业保险如何互相补充的问题,在此,我作个统一的回答。
根据我国社会保险法规定,下列不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用:(30条)
(1)应当由工伤保险基金支付的;
(2)应当由第三人负担的;
(3)应当由公共卫生负担的;
(4)境外就医的。
理解和如何适用法条:
法条的规定,适用上难点有二:
(一)依照我国《民法通则》、《侵权责任发》等规定,应由第三人负担的医疗费用,医保不予支付。第三人不支付医疗费,或者侵权人逃逸等,无法确定侵权人是谁。为保障受害人能够及时获得医疗救治,由医保先支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先支付后,医保机构从受害人那里取得代位追偿权,有权向第三人追偿。
注意:一是这里的第三人,既可以是自然人,也包括法人和其他组织。二是第三人不支付的情形包括第三人有能力支付而不支付,也包括的三人没能力支付或暂时没能力或着不能立即支付。
(二)关于境外就医的问题:这里所说的“境外”,包括我国大陆以外的其他国家和地区,以及香港、澳门和台湾地区。
也就是说,在香港、澳门和台湾看病医保是不报销的。
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