商业健康险如何介入社保

2009年,中国开启新医改之路,新医改中首次允许商业健康险介入社保。社保引入商业健康险,居民可以享受降低医疗支出、减少过度医疗、预防疾病发生等诸多优惠。但商业健康险介入社保仍然面临重重阻力,究其根源,在于医卫体系的利益链条并没有真正改变。

看上去很美

商业健康险是一种预付费的医疗模式,与一般寿险和财险相比,不以风险转移为要,而是以风险的管控为主,致力于通过健康教育、健康监测、健康管理来预防疾病,减少疾病的发生,进而减少医药费用支出。

事实上,商业健康保险进入社保带来的好处已经得到了充分的论证,并已经超出理论的范畴,在现实推广中落地生根。以人保健康的“湛江模式”为例,经过多年的运行和验证,已经完全实现了政府、医疗机构、参保群众、专业保险公司四方共赢的局面。

其中,一个亮眼的作用即在于遏制居高不下的医药支出,减少过度医疗。

“目前中国的过度医疗已经达到一个非常可怕的程度,”一位业内人士向《每日经济新闻》记者指出。他同时列示了一组数据:以ct的阳性率为例,西方国家超过80%,而在中国只有不到5%。所谓ct阳性率是指通过做ct而检查出阳性的比例。这组数据意味着,在中国,大部分做ct检查的人根本没有必要进行如此昂贵的检查。与此同时,ct本身对身体的伤害极大。一个形象的比喻是,做一次ct受到的辐射相当于距离爆炸中心1公里的地方所受到的核辐射。这种伤害对应了另一组数字,在中国,三分之一的病是医源性的疾病,即由看病本身所引致。

在过度检查的背后,是各地对医疗器械的热衷。以ct器械为例,一年的ct在用,十年前的ct,二十年的ct也在用。这就好比一条马路上,同样是十元钱的起步价,奥迪在跑,夏利在跑,拖拉机也在跑,都在拼命收费。

“中国整体的医疗导向是治疗而不是预防和控制,某省的慢性病死亡率为86.9%,因病返贫、因病致贫的情况十分严重。”某商业健康险从业人士指出,商业健康险进入社保关系到整个医疗体系的改变。

商业健康险介入社保 “伤害”的另一特殊人群是“乡村医生”:医药分开后,乡村医生地位尴尬。与此同时,相应的补贴并没有到位,这批人怎么办？事实上,商业健康险提供了一种吸收和转型的思路:乡村医生不看病,但可以帮助防病,正好可以将其纳入健康险管理的队伍中来,这部分“乡村医生”也能从中获得一定的收入,得到安置。

做起来很难

尽管商业健康险可以实现多方共赢,但却没有顺理成章地做大。根据保监会数据,2009年,健康险原保费为573.97亿元,较2008年的585.46亿元反倒有所下降。而据保险界人士测算,中国健康险的潜在市场容量为6000亿元人民币左右。

既然已经有理论的论证,又有成熟模式在前,为什么难以推广？

对于其症结所在,某专业健康险高管一针见血地指出,地方在考量是否引入商业保险时,一个最现实的标准就是能不能“养人”。该健康险高管向记者称,在谈判时,某相关部门人士曾直言,“你说的这些好处我都认可,但是能不能把我的人养起来,能养起来我就全力支持,人养不起来我就不做。”这些所谓的“人”便是指把持着大量医疗资源的医疗机构,尤其是二级、三级医院。

“湛江模式”成功的关键在于政府的支持和推动。但在沿海发达省市,相关部门并没有引入商业健康险的热情,“湛江一类的贫困地区,医疗建设不足,希望保险公司介入去放大保障范围;而发达省市情况则大不相同,这些地区大额资金很充足,账户结余高,医疗合作的意愿很弱。社会利益有时候要为集团和个人利益让路。”

“'两会’就开始提医改,转眼一年半过去了。改革就是一场革命,不打破医卫利益模式,推进商业健康险进入社保领域,怕难以取得进展。”上述人士不无感慨地说。

在医改为商业健康险放开之初,中央财经大学保险系主任郝演苏教授就曾表示,“医改的确提供了发展机遇,但商业健康险要实现突破性的发展,让人们享受到商业医疗保险提供的高效保障,仍然面临诸多难题。如果这些难题得不到有效解决,不论多大的潜在市场,都只是挂在墙上的画饼而已。”一年多过去了,这个市场仍然是画在墙上的饼。