谋划“深度介入” 新医保　保险业须先做好“基本功课”

无论是微调还是大动作，政策杠杆都有足够的能量令市场做出相应反应。

不久前，中央新医改方案公布仅两个月后，中国保监会就发布了《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，除明确保险企业经办基本医疗保障管理服务的准入门槛外，还特别要求保险业适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办医保服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，从而获得更多参与经办管理的机会。与之前保监会发布的《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》（2005年）、《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》（2008年）文件精神一脉相承，保险监管部门的“快速反应”，目的在于督促相关保险企业抓住政策机遇，把握市场先机，更加深入有效地参与到新的社会医疗保障体系建设中去，为保险业开拓更大发展空间。 

而近年来保险业在这方面的积极作为也为下一步的“深度介入”有所铺垫。在“行业优势”的策应下，保险企业主要以委托管理模式，主动涉足新农合、城镇居民基本医保、城乡困难居民医疗救助等基本医疗保障经办管理，并探索建立了“征、管、办”分离、相互制约的运行机制，在降低基本医疗保障经办管理成本、提升运行质量和效率，提高地方政府医疗保障方案设计的科学性，探索对不当医疗行为管控、减少医药费用支出等方面均有不俗表现，获得不少接受经办管理服务的地方政府和群众的高度认可。 

据保监会统计，仅去年一年，保险业就参与了全国14个省、市、自治区的115个市县的新农合工作，其中在委托管理模式中参保人数就达3118.9万人，委托管理资金63.66亿元，补偿人次673.8万人次，补偿金额18亿元。同样来自保监会的一份相关调研报告称，保险业在参与基本医疗保障经办管理过程中出现的新乡模式、江阴模式、洛阳模式等典型，已经引起业界及社会广泛关注和重视。新乡有关政府官员就曾表示，新乡新农合委托保险公司管理的经办模式“打死不走回头路”。目前新乡新农合参合率达99.07％，而江苏溧阳新农合参合率更高达100％。洛阳市也已将新增新农合县（区）和全市的城镇居民基本医疗保险、医疗救助项目委托中国人寿经办；新乡、江阴等地也从新农合经办扩展到城镇居民基本医疗保险经办。 

成功模式的示范效应，国家新政策的有力助推，无疑将提升各级政府利用市场机制购买商业保险有关服务的意识。尽管保险业参与医保迎来政策利好，但新医改方案也明确提出要“逐步提高筹资水平和统筹层次”、“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”等更高要求。因此，良好的机遇也可能意味着更大的挑战。

前述调研报告称，“保险业如不能适应基本医疗保障制度的发展变化趋势，不断提高经办服务能力，就无法更加深入有效地参与基本医疗保障经办服务，部分地区甚至会出现萎缩、退出的局面。” 

面对诱人的市场蛋糕，监管者并没有盲目乐观，相反，其理性把握与政策思路尤显冷静。监管层在制度层面设定准入门槛的同时，还要求相关保险企业自身先期做好必要的基本功课，监督与引导双管齐下。 

一方面，保监会最新出台的相关监管政策“维护市场秩序”意涵明晰。不仅明确了保险业参与基本医疗保障经办管理服务业务的市场准入标准和退出程序，还预留了适时进行“窗口指导”的空间，剑指市场长期存在的“一哄而上”或“大起大落”、违规或恶性竞争的“老毛病”。同时将此上升到“保护被保险人合法权益、维护保险业良好形象”的高度。 

另一方面，相关监管部门开始督促引导保险企业与时俱进，顺应基本医疗保障制度演变趋势，提高经办管理能力、效率及服务水准，彰显保险业的比较优势和核心竞争力。鼓励发挥保险业风险管理和精算技术优势，积极参与保障方案设计、医疗服务调查等管理服务；进一步完善经办费用测算和费用形成机制，保障经办管理稳定、可持续发展；同时引导保险公司充分利用经办管理积累的数据和客户资源，开发与基本医疗保障对接的补充保险业务，开展多样化健康管理服务，提升对参保人员的保障程度和层次，推动商业健康险发展。 

在这方面，作为国内首家专业健康保险公司的中国人民健康保险股份有限公司已经闻风而动。据该公司有关负责人介绍，新医改方案出台后，该公司从两方面迅速部署跟进：一是着力发展社保补充等政策性业务。总结推广包括基本医疗与补充医疗一体化管理模式，结余返还和止损约定为主的风险共担、利益共享工作机制，以慢性病管理为重点的健康管理服务模式等；完善信息管理平台，逐步实现公司核心业务系统与社保部门、定点医院信息系统之间的数据交换；探索开展医疗救助、工伤保险业务。二是积极争取更多经办基本医疗保险业务。利用社保补充业务平台，进一步推广与社保机构合署办公模式，完善风险管控体系，提高服务质量；开展基本医疗保险与补充医疗保险业务一体化管理模式试点，为参保群众提供“一站式”即时结算和快速理赔服务等。 

只有更多险企行动起来，踏实地做足做好基本功课，保险业充分发挥其社会管理功能、更深入参与全社会基本医疗保障体系建设的期望空间才会更大。