唐山：医疗保险相关问题的问与答

全民医保是我国一项重要的民生工程，也是病有所医的有效保障。日前，我们就市民共同关心的我市医保政策采访了市人力资源和社会保障局有关部门负责人。

问：我市医疗保险是从什么时候开始的？其发展的总体情况怎样？

答：我市2001年1月1日起正式实施唐山市城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险制度是由单位和个人需要按时缴费，个人就医时按规定负担一定比例医疗费用的一种新型医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险制度遵循了“低水平、广覆盖”及“以收定支、收支平衡”的基本原则。2007年我市又作为首批国家试点城市，开展了城镇居民基本医疗保险。

我市医疗保险经过10年的发展，医疗保险覆盖人群从机关事业单位人员，扩展到各级各类企业职工、灵活就业人员、外来务工人员及其家属子女，失地农民、儿童、各类学生、无工作单位老年人。截至2010年7月底，全市城镇基本医疗保险参保人数为201.56万人，参保率96%。市本级参保112.9万人，其中职工医保参保77.7万人，居民医保参保35.2万人。

问：我市医疗保障待遇水平怎样？

答：医疗保险待遇水平逐步提高，目前，乙类药品由自负20%降为5%；职工基本险最高支付限额由2.5万调整到5.5万，合计最高支付限额达到26万。2010年起，将符合国家计划生育政策的生育医疗费用列入我市市本级城镇居民基本医疗保险支付范围，补助标准为500元。

门诊特殊疾病待遇逐步提高，病种范围从8种扩大到28种；起付线从1260元降低到960元；患者的报销流程从原来每两月手工报销一次改为实行网络即时结算。我市的门诊特殊疾病政策在全省乃至全国属于病种范围较广、医疗待遇较高的。

问：我市市本级医疗保险为什么改变原来的“按项目付费”为“总额预算制结算办法”？

答：虽然我市医疗保险工作发展总体形式很好，但由于困难企业以最低缴费基数参保，医疗保险费征缴比例多年不变，医疗消费需求不断增长，人口老龄化加剧，新医疗技术、设备、药品的广泛使用拉动医疗成本不断增加，以药养医现象普遍存在等原因，使市本级医疗保险基金支出增长迅猛，2008年、2009年连续两年当年出现亏损，今年上半年亏损有加剧趋势，如果不采取适当措施遏制不合理医疗消费，基本医疗保险和大额补充保险将难以持续下去，广大参保人员的基本医疗需求将得不到保障。因此，根据医保基金情况，按照国家、省有关文件精神，借鉴石家庄、淄博、东莞、深圳等先进城市的成功经验，鉴于全国大部分省、市普遍采用总额预算制结算办法，我市市本级医疗保险改变原来“按项目付费”据实结算的后付制结算方法，而实施了“总额预算制结算办法”。

问：以前的“按项目付费”据实结算的后付制结算方法是怎样的？其弊端是什么？

答：“按项目付费”据实结算的后付制结算方法，即：由医疗机构按患者接受的医疗服务项目数量及价格计算费用，再由医疗保险经办机构按规定与医疗机构结算。这种方法的实施，在医保启动初期基金结余较多时，为推进全市经济和医药卫生体制改革，促进综合医院做大、专科医院做强、社区卫生服务机构做多和保障参保人员基本医疗需求等方面发挥了重要作用。

要求机构这种结算办法由于缺乏内在的费用制约机制，导致医疗费用难以控制，出现过度医疗行为，主要表现为：一是药品使用较多，住院药品比例超标。省卫生行政管理部门规定药品比例标准≤45%，定点医疗机构协议规定药品比例标准三级医院≤50%、二级医院≤60%、一级医院≤70%。今年上半年，我市71家具备住院条件的医疗机构全部超过省标准，45家医疗机构超过协议标准，最高的达到90.25%。二是住院时间较长，平均住院日超标。省卫生行政管理部门规定：三级医院平均住院日为≤15天、中医院≤21天、二级医院≤16天。今年上半年，我市20家医疗机构超过了省规定的标准。三是不必要的重复检查较多。伴随大批高档检查设备的应用，医务人员对医学检查设备的依赖性与日俱增，不必要的重复检查、过度检查的医疗行为时有发生，今年上半年我市住院检查费用达到1.17亿元，占住院总费用的23.15%，最高的达到50.18%，远远超过省会城市低于14%的标准。四是一次性医用物品使用较多。

问：我市目前实行的总额预算制结算办法原则及其主要内容是什么？

答：实行总额预算制结算办法基本原则：坚持总量控制、以收定支、收支平衡、略有结余原则；坚持保障参保人员基本医疗需求，促进医疗保险事业全面协调可持续发展原则；坚持定点医疗机构自我管理、自我约束和医保基金风险共担原则；坚持积极引导小病进社区、大病到医院的原则。

我市目前实行总额预算制结算办法主要内容是：总额控制预算、月份均值结算、年终考核决算，即：以近三年定点医疗机构统筹基金实际发生额，进行总量控制预算；根据就医人数、人次、住院日和人均、次均、日均统筹支付费用，进行月份均值结算。

问：为什么要实行总额预算制结算办法？

答：一是落实国家、省新医改精神。国家及省深化医药卫生体制改革工作会议，也提出要充分发挥医保在医疗服务监管中的主导作用，积极探索推行按人头、病种、总额预算等多种支付办法，引导和鼓励医疗机构和医务人员规范医疗服务行为，提高服务质量，维护广大参保人员权益。我省石家庄、保定、秦皇岛等主要城市也早已实施总额预算制结算办法。

二是规范医疗服务行为，维护医保基金安全，保障全体参保人利益，促进医疗保险可持续发展。实施总额预算制结算办法，对各定点医疗机构进行总量控制，医疗机构必将会根据新的结算办法，本着保基本的原则，采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品，在保障患者基本治疗的前提下，最大限度降低不合理医疗费用支出，合理检查、合理用药、合理收费。进而充分调动和发挥医疗机构进行医保管理的主动性和积极性，维护医保基金安全，保障全参保人的共同利益，促进医疗保险可持续发展。

问：总额预算制结算办法效果怎样？

答：自7月初开始实施以来，其效果已初步显现。通过对实施总额预算制结算办法后的监控数据分析，过度治疗、过度用药现象明显减少。以7月份门诊特殊病为例，截至24日，人均统筹支出704元／月，比以前的976元／月降了27.8%(降后仍比石家庄和保定平均水平高1-3倍)，过度医疗的增长势头得到初步控制。

问：实施总额预算制结算办法，是否影响参保人员就医购药流程及统筹基金支付比例？

答：实施总额预算制结算办法，不影响参保人员就医购药流程及统筹基金支付比例(即不影响参保人员该享受的比例)。总额预算制结算办法，是医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的结算办法，参保人员的就医购药流程及统筹基金支付比例，仍按原规定执行。随着总额预算制结算办法的实施以及合理检查、合理用药的健康理念深入人心，参保人员个人负担将会降到合理范围。

问：实施总额预算制结算办法的好处是什么？

答：实施总额预算制结算办法可以有效控制不合理医疗消费支出。实施总额预算制结算办法的核心是保障参保患者的基本医疗需求，而不是保证需要，是通过总量控制，引导医院、患者增加费用意识，大局意识，合理检查、合理治疗，避免不合理支出，最大限度地提高医保基金使用效率。控制的是过度医疗消费，节省的是全体参保人的“保命钱”，保障的是全体参保人的合法权益。

问：实施总额预算制结算办法后门诊特殊疾病患用药问题怎样？

答：由于我市总额预算制结算办法刚刚实施一个月，个别医疗机构对政策理解出现了一定偏差，采取了简单办法，不是因病施治，而是定额开药。我们已对医院提出了要求，认真落实相关文件精神，因病施治，合理用药。实施总额预算制结算办法，不是限制用药，而是规范用药，合理用药，充分发挥医院、医生的积极主动作用。比如青霉素和某些进口消炎药，都是消炎类药品，其功效差不多，但费用相差悬殊。根据基本医疗保险原则，要首选低价药，医疗保险支付的是基本用药，患者过高的医疗需求，目前尚无法完全满足。

医疗保险的发展需要社会各界和广大群众的理解和支持，也需要医疗机构、广大医务工作者和管理部门共同努力，让我们携手并进，共同促进我市医疗保险工作健康发展。