保险业能否介入医疗管理

这几年，住房、医疗和教育负担被称为百姓头上的“新三座大山”。很多国家和地区，在医疗这座“大山”下面，往往有一把伞为消费者撑起一片天，改变病患在和高度组织化的医疗机构博弈时的原子化孤立地位。这把伞就是保险公司，因为有一个名词叫做“介入式医疗管理”。通过介入式医疗管理，保险公司把社会管理的手与公众的生命紧紧地连在了一起。在中国，到目前为止，这方面基本还是空白。是空白就是挑战，更是机会。

国内医疗药品虚高顽疾久治不愈，可谓怨声载道。央视调查显示，一些用于治疗肺炎、胃炎的常用药品，从出厂到医院零售的中间利润超过400%。其中，某剂量盐酸奈福泮注射液的中间利润高达6500%以上。《新快报》关于药价畸高的调查报道显示，最高利润高达9170%的定价，并没有超过发改委制定的限价天花板，甚至都低于发改委限价！治理药价虚高，却是越治越高。

药品集中招标采购制度，据说出发点是为了减少流通环节，结果却是原有利益板块纹丝不动，又增加了更高层级的招标采购机构。统计显示，目前，我国有相当一部分药品价格构成中，80%是流通费用，只有20%是生产费用。以此观之，广大消费者的购药费用中，大部分是为流通环节买单。“以药养医”模式的引入，客观上也助长了各大医院采购高价药的冲动。因为同样是15%的加价率，绝对价格高的药品能为医院带来更高的利润，导致一些治疗常见病的便宜且好用的药品进不了医院的采购目录，发改委药品降价目录中的药品则是见光就死。

《经济学人》十年系列文章说，经过医院和经销商(大多是国有企业)的层层加价，药品的零售价比出厂价高出20倍。一项政府调查显示，城镇居民中有近30%曾被医院拒绝收治，其中有70%是由于费用问题。

医疗消费与普通消费不同，多数患者与医疗机构之间存在着巨大的专业知识和信息不对称，患者基本上处于绝对弱势地位。只有平衡医疗机构及广大病患的市场地位，才可能抑制医院选择“高价”药品的冲动。从国外的医疗管理经验看，培育专业保险机构成为病患利益代言人是许多国家的选择。日本大多数医疗险种规定，被保险者买药或持保险卡就医时，个人负担药费或医疗费的30%，其余部分由保险机构根据厚生省规定的标准，直接支付给医生、医院或其他医疗机构。也就是说，日本的保险机构与被保险人之间形成了“同舟共济”的利益共同体关系，保险机构利用其组织化、专业化的优势，与医疗机构形成相对平等的博弈，迫使后者规范、合理用医用药。在德国，所有国民都必须根据自己收入水平的高低参加法定或私人医疗保险。医生给患者所开药品的费用、患者住院的治疗费等，均由保险公司核对后支付，其医疗服务水平在客观上受到保险公司的监管和选择。

一个好的竞争者胜过十个监管者。保险业以竞争者的面目出现，消费者选择保险公司，保险公司选择医疗机构和服务，患者与医疗机构之间就有了保险公司的巨大缓冲，医患矛盾将不至于水火不容，医疗价格也有望得到实质性下降。消费者支出了保险费用，但医疗费用却因为保险机构的介入而有望得到比保险费用高得多的实质性下降，社会福利因此得以增进。

当然，保险机构深度介入医疗管理，可能还受制于当下的医疗管理体制。但越是不合理的体制，越有改革的必要。保险业应该达成共识，持之以恒地进行集体呼吁，坚持不懈地争取话语权。毕竟，一个公正合理的制度是社会共同的福利。在此过程中，保险行业有望成为“理想集团”的化身，而得到社会各界的大力支持。每一个生命和机构来到人间，都注定改变世界，要么把世界变得好一点，要么把世界变得坏一点。没有第三种选择。詹姆斯·柯林斯在《基业长青》一书中写道：“在理想集团和利益集团的斗争中，最终，总是以理想集团获胜告终。”推动社会进步的根本动力，不是利益，是理想，利益短暂而理想长青。

深度介入医疗管理，只是保险业迈向国际接轨和深度介入社会管理的重要一步。社会对保险业的期待和要求远不止于此，期待保险业努力。