以专业化应对快速释放的健康保险需求

2011年是保险业劈波斩浪、奋勇前行的一年，也是医药卫生体制改革攻坚克难、深化发展之年。在党和政府高度重视保障和改善民生、深入推进医药卫生体制改革的背景下，加快发展健康保险是保险业难得的历史机遇，更是保险业服务我国经济社会发展全局的需要。

随着我国国民经济的持续较快增长、居民生活水平的提高和人口老龄化趋势的加速，全社会的健康保障需求正在快速释放，健康保险将呈现加速发展的态势，成为保险业新的业务增长点。

目前，我国以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系正在加快建立和形成，这更加要求我们加快健康保险发展，更好地发挥保险业在我国多层次医疗保障体系建设中的重要作用。

作为与财产保险、人寿保险并列的重要板块，健康保险是保险业发挥社会管理功能、保障国民经济和社会发展的重要领域，但是由于我国健康保险起步较晚，发展相对滞后，目前还未能发挥其应有的作用。一是增长相对缓慢。“十一五”期间我国健康保险保费增速为16.76%，低于保险业保费增速约8个百分点，低于人寿保险保费增速约10个百分点。二是业务规模较小。2010年我国健康保险保费收入677亿元，在总保费收入中的占比为4.66%；2011年1～10月健康保险保费收入584亿元，在总保费收入中的占比为4.78%，远低于发达国家一般30%左右的平均水平。三是健康保险赔付支出在全国医疗卫生总费用中的占比较低。2010年我国健康保险赔付支出264亿元，在全国医疗卫生总费用中的占比为1.35%，远低于发达国家一般10%左右的平均水平。

由于健康保险业务性质特殊，特别是作为我国多层次医疗保障体系重要组成部分的补充医疗保险，政府重视程度高，覆盖人群广，社会敏感性强，在一定程度上具有准公共产品的属性。在当前我国居民健康保障意识有待加强的国情下，加快健康保险发展，需要强化政府在政策制定、制度设计、监督管理等方面的职责，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，充分发挥政府和市场这两种机制的合力。

作为健康保险机构，需要将自身的发展深度融入国家多层次医疗保障体系的建设进程，发挥专业优势，充分借助政府力量打造医疗风险管控平台和专业服务平台，在服务大局的同时抢占发展先机，拓宽发展空间。

作为中国人民保险集团公司旗下重要的专业子公司，中国人民健康保险公司成立6年多来，认真贯彻落实温家宝总理“坚持高标准、高起点，精心组建，规范运作，结合实际学习借鉴国外成功经验，务必办好”的重要批示精神，努力发挥专业化经营优势，在服务我国多层次医疗保障体系建设方面进行了积极的探索和实践。

在实践中，健康保险业务离不开政府和市场这两种机制的合力。通过加强与政府合作，中国人保健康积极拓展城镇职工、城镇居民、新农合基本医疗保险和补充医疗保险等政府委托业务，形成了以“湛江模式”为典型代表的“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营模式，成为我国保险业服务新医改的典范样板。截至2011年底，通过全面推广“湛江模式”、创新性地开展健康管理工作，中国人保健康累计开展1004个政府委托项目，覆盖25个省、自治区、直辖市的118个地市，累计服务人群达1.36亿人次，市场占有率50%以上，成为我国在医疗保障领域与政府合作最深入、政府委托业务规模最大、种类最齐全的保险公司。

专业化经营是加快健康保险发展的必然要求。在实践中，中国人保健康积极探索出“健康保险+健康管理”的专业化经营理念，将健康管理融入健康保险经营的各个环节，建立起涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域的专业化产品体系，建立了以“预防为主、行为干预、全面服务”为基本特征的健康管理服务体系，开通了以“诊疗绿色通道、异地转诊、慢性病管理、家庭医生”为核心的四大类十二项健康管理服务，创造性地推出行业第一个健康管理系统，实现了从健康信息收集、健康档案维护、健康风险评估到健康干预服务的全流程、系统化管理，填补了保险行业空白，形成鲜明的专业化服务特色。

医疗风险是经营健康保险业务的首要风险，专业化经营是有效防范这一风险的重要手段。中国人保健康在实践中创新性地建立了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”这一“三位一体”医疗风险控制机制，前移医疗风险控制的关口，在客户疾病发生前加强健康教育和疾病预防，降低疾病发生率，并对客户就医过程进行全流程、全方位监控，有效控制了经营风险，在成立的第四年、第五年就连续实现盈利，突破了普通保险公司健康险经营亏损的“常规”，在破解健康保险经营这一世界性难题方面取得了突破性成效。

当前，我国医药卫生体制改革已经步入深水区，惠及全民的多层次医疗保障体系正处于加快建立和完善的关键时期。日前召开的全国金融工作会议上，温家宝总理明确要求，要认真总结商业保险参与国家社会保障体系、医疗保障体系建设的经验和模式，面向全国推广。在此背景下，积极推进健康保险的专业化经营，提升专业化服务能力，满足人民群众日益增长的对于医疗、疾病、护理等方面的健康保障需求，能够有效应对人口老龄化压力，更好地发挥保险这一现代化、专业化风险管理工具在我国多层次医疗保障体系建设中的重要作用，这已经成为时代的必然要求。