学者建议采取三支柱医保制，实现全民覆盖

■不久前，在北京大学举办的“CCISSR（赛瑟）论坛·2007”上，北大中国保险与社会保障研究中心（CCISSR）主任孙祁祥教授作了“中国医疗保障体制改革的思考”的主旨发言，建议采取“三支柱”的医疗保障制度框架，实现医保的全民覆盖，引起与会者和媒体的浓厚兴趣。 为此，《思想者》专程采访了孙祁祥教授。

　　目前医保体制存在的关键问题

　　《思想者》：大家都说今年是“医保年”，医疗保障体制改革是目前大家极为关注的焦点话题，我国医保的“不确定性”迫使百姓捂紧钱袋不敢放心消费，由此也影响了国民经济的健康发展。您在“赛瑟论坛”上的发言中，提出“构筑‘三支柱’实现医保的全民覆盖”的建议，我们觉得很实在，您能否具体地给我们解读一下？

　　孙祁祥：这个建议实际上是我和我的同事们及学生共同研究的一个阶段性成果。我们通过调研，在分析目前我国医保体制的问题及成因的基础上，提出了“保证人人享有基本医疗保障，同时满足公众差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平”的改革目标，并建议通过构筑“公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险”有机结合的医疗保障制度来实现全民覆盖。

　　《思想者》：对于目前医保体制存在的问题，比如：药费高、看病难、医患关系紧张……有的单位员工看病高额报销，但有些贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医……对此我们普通百姓有着切身体会，但从大思路上却很难一下子说清楚。您认为问题究竟出在哪儿？

　　孙祁祥：概括起来说，目前医保体系存在五大问题：一是保障覆盖不足。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖，而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。二是保障力度不够。比如城镇职工基本医疗保险不存在应对巨额医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。三是费用控制不力。在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医保体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。四是运行效率不高。医疗保险基金的统筹层次过低，降低了风险分担的效果，增加了管理成本。五是保障制度不公。这主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。由于收入信息扭曲，造成筹资的累退性。这些问题带来的直接结果就是看病难，看病贵。

　　《思想者》：请教一个小问题，您说的造成筹资的累退性，是指医保筹资中实际上存在着收入越高负担越小，收入越低反而负担越大的现象？

　　孙祁祥：是的。

　　“三支柱”医保改革的具体思路

　　《思想者》：既然目前医保体系存在着五大问题，那么，您认为我们的医保体制究竟该怎么改革？怎么做才能保障公平？如何让困难群体真正享受到医保的实惠？

　　孙祁祥：医保制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。所以，医保制度改革应当遵循以下原则：首先是公平性原则。所有居民，不分城乡，都应当普遍而平等地获得基本医疗保障。但在政府资源稀缺的条件下，应当将资源更多地分配给困难群体。其次是多层次原则。既考虑人们在医疗保障方面的共性需求，也考虑其差异化需求。第三是循序渐进原则。先通过不同层面的制度安排实现全面覆盖；待条件成熟时，再考虑不同制度之间的整合。第四是可持续发展原则。医疗保障水平应与经济社会发展水平相适应。五是协调性原则。医疗保障制度改革应与医疗服务体制和药品流通体制改革相协调；医保改革方案的制定应当超越部门利益之争，方案的执行也需要各个部门之间的协调与合作。

《思想者》：能具体解释一下你们提出的“三支柱”医保制度改革的具体思路吗？

　　孙祁祥：“三支柱”的框架是这样的：公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分。第一部分主要覆盖城镇正式部门工作的职工。第二部分应将合作医疗从自愿型改为强制型，覆盖全体农民。第三部分主要用于弥补第一部分难以覆盖全体城镇居民的缺陷，使大量非正式部门灵活就业的人员，以及不属于离退休人员的老龄人口和少年儿童基本医疗得到保障。

　　实行制度化的社会医疗救助体系，由政府通过税收进行筹资，对经济困难和发生巨额医疗费用的病人的医疗费用进行减免。社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用，在世界许多国家都有相类似的制度。

　　商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此与社会保险保障项目构成补充关系，以满足人们更高层次的医疗保障需求。

　　《思想者》：你们的医保制度设计对困难群体还有哪些具体的实施步骤？

　　孙祁祥：根据我们的制度设计，最终需要通过“公共医疗保险＋社会医疗救助”的方式实行全面覆盖。为避免贫困成为获得医疗服务的障碍，必须进一步完善社会医疗救助制度，扩大救助范围，社会医疗救助的对象除了当地的低收入居民以外，还应当把农民工群体包括进来。医疗救助要逐步与公共医疗保险相互配合，主要免除医疗保险计划参加者共担的医疗费用。现阶段公共医疗保险机制尚不健全，可以考虑通过定点医院直接为困难群体提供服务的做法。另外，乡村地区也应尽快建立和完善医疗救助机制。

　　实现城镇与农村医保的均等化

　　《思想者》：大家还对您在演讲中提到的不同制度的整合问题很感兴趣。

　　孙祁祥：我谈的是在“三支柱”的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。

　　我们认为，当前在城镇同时开展职工和居民两种医疗保险是为了实现全民医疗保障的权宜之计。在未来条件成熟时，城镇的两种社会保险制度应当走向并轨，并由政府通过税收筹资，替代一部分个人的缴费责任。

　　从医疗保障体系的管理角度看，将医疗救助基金同医疗保险基金整合，有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。医疗服务的单一购买者有利于费用控制。这样，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益者对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，这样做将更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。

　　实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平。待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的均等化。

　　《思想者》：谢谢。