人保健康服务全民医保体系建设

2007年以来，中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)全面参与湛江市城乡居民统筹社会医疗保障体系建设，实现了参保群众保障提高、政府机构负担降低、医疗资源充分利用、保险公司业务发展多方共赢，成功探索出了保险业贯彻落实新医改意见的“湛江模式”。

一、“湛江模式”的主要做法

(一)统筹覆盖“城镇+农村”，惠及城乡居民。2007年9月，湛江市政府启动城乡居民医保一体化改革，2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系。人保健康同时参与了湛江城镇和农村社会医疗保障体系建设，具体项目包括“城乡居民基本医疗大额补助保险”、“城镇职工医疗大病救助保险”、“公务员基本医疗统筹补充医疗保险”等。截至2009年11月末，公司经办的医保项目覆盖全市11个县(市、区)，累计承担医疗保障责任2500多亿元，承保人数644万人，其中城镇职工(公务员和企事业单位职工)81万人，城镇居民67万人，农村居民496万人，共占全市总人口比重85%以上。

(二)缴费拆分为“管理+经营”两部分，放大保障效应。一是缴费不变，提高保障金额。将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出，将其余15%提取用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。在政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同，当地城乡居民的保障限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元。二是项目不变，扩大服务范围。为“城镇职工基本医疗保险”、“城乡居民基本医疗保险”提供无偿管理服务，为参保群众提供多元化健康管理服务，如建立专业医疗档案，开展医疗保健知识讲座，提供全国性合作医疗服务网络等。

(三)推进“基本+补充”一体化管理，降低运行成本。在政府部门主导下，人保健康同时参与基本医疗和补充医疗管理服务，建立起以基本医疗为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系。湛江市各级社保部门办公大厅设立人保健康的服务窗口，向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等项服务。双方共同开发医保管理信息系统，共享费用结算信息，共同完善医疗服务质量评价制度，共同加强定点医院管理，初步建立起“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式，基本医疗和补充医疗业务均可一站完成。

(四)实施“信息+资金”全程监控，提高管理水平。一是建立了湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康的合作机制；人保健康与定点医院签订合作协议，明确各自权力、义务、职责和处罚规定。二是建立风险防范机制。湛江市112家医保定点医院和人保健康医保专员组建医疗巡查队伍，通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控服务，确保医疗信息及时传递到保险公司，有效降低了医疗信息不对称导致的道德风险。三是建立资金分拨机制。人保健康和社保部门对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院， 10%左右作为年终结算资金，10%作为审核资金，待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。

二、“湛江模式”的初步成效

(一)群众保障程度提高。一是保障大幅增加。在不增加财政负担、居民缴费压力的同时，将保障限额由原来的每年1.5万元提高到3.5万元和6.5万元。二是就医更加方便。参保群众通过就近选择定点医院、异地和双向转诊、全国性合作医疗服务网络、诊疗绿色通道等服务，看病就医更加方便，费用结算更加便捷，享受到的医疗服务更加全面。

(二)政府机构负担降低。一是减轻人员压力。人保健康接受社保部门委托，开展全部基本医疗就医巡查、医院现场监督管控和部分基本医疗费用审核工作，减少社保工作人员20多名。二是减少财政支出。人保健康在政策咨询呼叫中心、管理网络系统、办公设备等方面共投入392万元，减少了政府机构在网点和管理等方面的行政成本支出。

(三)医疗资源充分利用。一是人均住院费用降低。参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元，同比下降8.3%。二是医疗资源有效利用。通过对不同级别医院的起付标准、报销比例等进行差别规定，如一级、二级、三级医院起付标准分别定为200元、500元、800元，引导参保群众根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。

(四)保险行业加快发展。一是培育了发展潜力。商业保险直接服务到全市85%以上的城乡居民，有效扩大了保险覆盖面，为长期可持续发展培育了坚实基础。二是初步实现了微利经营，扭转了过去参与补充医疗保险长期亏损的局面。三是培养了专业队伍，创建了有效的医疗保险风险管控服务平台，初步形成了以信息技术为支撑的专业化经营模式。

“湛江模式”的实践证明，在全民医保体系建设中广泛运用现代保险机制，有利于促进政府转变职能，提高管理效率，完善监督机制。保险业应积极为医疗卫生体制改革提供服务，积极参与创新试点,支持诊疗医院、电子药店、体检中心建设，充分发挥保险的社会管理功能，在服务大局中实现自身发展。