新医改究竟要走向何方？

自2009年4月6日国家“新医改方案”发布并在次日公布三年实施方案之后，一年半的时间过去了。

可以说，在过去的一年半之中，新医改的确是高歌猛进。然而，仔细回望，新医改迄今为止只是涉过浅滩而已，暗礁密布、水流湍急、漩涡重重的深水区就在眼前了。新医改的长征才刚刚开始，而横在新医改面前的这条河流，比大渡河的凶险何止百倍。

要过河，先要看看对岸的情形。实际上，早在2007年，在七家方案PK之后，就有两面新医改的大旗插在了对岸。一面在左，旗上隐隐有三个灰色小字，这就是行政化；一面在右，旗上赫然锈上三个蓝色大字，这就是市场化。

在行政化的大旗下，又有三面小旗，分写“公立医疗机构主导”、“公共财政养供方”、“基本医疗服务公益性”。这些旗帜有一个共同点，即模糊不清，摇旗呐喊者从来也没有把旗帜上的这些字说清楚、写清楚。

要看清楚彼岸左边的旗帜，各位看官必须要有拨云见日的本领。在行政化的体系中，公立医疗机构占据主导地位，并在“基本医疗服务”领域占据垄断地位。基本医疗服务当然不会全免费，但至少会比较便宜，以体现“公益性”。政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理，即卫生行政部门代表政府将公立医疗机构的业务收入拿上去，然后再根据其绩效把钱发下来。（俗话讲，就是评劳模、选先进、发奖金。）政府要把医疗服务提供方养了起来，因此要从人财物等诸多方面实施全方位、全过程的监督和管理。说白了，让财政供养的公立医疗机构好好“为人民服务”。

在市场化的大旗下，也有三面小旗，清清楚楚地写着：“政府推进全民医疗保险”（或“公共财政补需方”）、“医疗保险购买医药服务”、“医疗服务走向市场竞争”。

这意味着，在市场化的体系中，政府必须履行其医疗筹资者的责任，通过公共财政“补需方”，推进城乡基本医疗保险的发展，在较短时间内实现全民医保。公立医保机构代表参保者的利益，向各类医疗机构团购医药服务。各类医疗机构展开充分的竞争，竞取更多来自医保的支付，从而提高其工作人员的待遇，并实现发展壮大。

无论通往哪一方彼岸，横在新医改面前的深水区都暗礁密布、水流湍急、漩涡重重，但是历史的老人在通向左方彼岸的河流上曾经架设了一条名为“行政化”的铁索桥。尽管这一铁索桥已经锈迹斑斑，摇摇欲坠，但是这毕竟是一条老路，很多人对此无比熟悉。但要通往右方的彼岸，则要重新铺路搭桥。

新医改究竟要走向何方？事实上，早在国家新医改方案公布之前，新医改就率先迈开了右腿，开始了走向全民医疗保险的探索。

全民医疗保险的新探索

新医改的第一步，即“加快推进基本医疗保障制度建设”，进展十分平稳。在未来的若干年，医保改革与发展的重心将从拓宽覆盖面逐步转移到提高医疗保障水平、改善医疗保障服务上来。

首先，全民医保近乎实现。到2009年底，基本医疗保障体系覆盖了12.3亿民众，其人口覆盖率首次超过了90%。这是一个历史性的进步。考虑到中国依然有一部分人享受公费医疗，还有一部分人购买了商业健康保险，这两类人群加起来接近总人口的10%。因此，全民医保的时代已经到来。

然而，全民医保的发展，拓宽覆盖面固然重要，但更为重要的是提高保障水平，也就是让医保支付占参保者实际医药费用的大头儿。最近，卫生部党组书记张茅明确提出，所谓“大头儿”，就是70%。换言之，全民医保的目标是让参保者看病治病时的自付比在30%或以下。

自2007年以来，全国医疗机构的业务收入，也就是老百姓用于看病治病的费用，有了显著的提高。这笔收入，一部分来自医保支付，另一部分来自民众的自费。2009年底，医保支付占医疗费用的比重接近了40%，离70%的目标还比较远。

要达成医保支付占70%的目标，医保筹资水平必须提高，医保基金的结余水平必须下降。可以预期，公共财政“补需方”的力度在未来若干年内还会增强，而且新增政府医保补贴很有可能用来推进城镇居民医保和新农合的门诊统筹。由此，医保的受益面必定会拓宽，参保者人数还会增加，参保者缴费水平也可以相应提高。随着筹资水平的提高，医保支付水平必定会提高。实际上，在2010年，各地医保管理部门开始改变以往追求基金高结余率的理念，积极探索各种提高医保保障水平的措施，例如增加可报销的服务项目和药品种类、降低起付线。