医保付费改革之门诊常见病拟按人头付费

门诊常见病将“按人头付费”；门诊大病及住院治疗疾病探索“按病种付费”。昨日，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》要求，各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则进行。

付费方式

“按人头”+“按病种”

曾被指为导致“看病贵”主因的按诊疗项目付费，将全面变革为“总额预付”，由医保基金对医疗定点医疗机构进行“总额预付”，参保患者的医疗负担有望被有效控制。

《意见》明确，将在各地探索医保基金对医疗定点医疗机构的“总额预付”。在此基础上，结合门诊统筹报销的开展，探索门诊常见病“按人头付费”；门诊大病及住院治疗疾病探索“按病种付费”。

记者了解到，“按人头付费”改革，将从社区卫生服务中心（站）的全科诊疗做起；“按病种付费”改革，则将选择并发症少、诊疗技术成熟、诊疗方案明确的常见手术性疾病，也会兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。

《意见》称，生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。

改革动力

结余资金奖励医院

对于医疗机构，它们为患者提供更好服务的动力，来自此次改革设定的“结余奖励、超支分担”的弹性结算原则。

《意见》表明，将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩。如果医院成本管理做得好，一个结算周期内诊疗患者的实际费用，低于医保基金的“预付”总额，差额即有望作为医保基金对医院的“结余奖励”。

付费标准

将建谈判和监控机制

《意见》指出，此次医保付费制度改革，旨在建立患者代表医保基金管理机构与医疗服务供给方医院之间的谈判和监控机制，以控制医疗费用的不合理增长，进而规范诊疗质量。

在改革过程中，医保基金管理机构作为患者方代表，还将引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，对医疗机构的诊疗服务考核。《意见》称，这些动态的考核结果，也将影响医保基金向医院的实际付费结算。

解读

门诊　推“按人头付费”

《意见》摘要:门诊医疗费用的支付，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费，必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。

【案例】

北京可签约“家庭医生”

北京市卫生局相关负责人介绍，目前北京已基本建起全科“家庭医生”服务网络，全市326家社区卫生服务中心、2900个服务站都配备了“家庭医生”团队，居民可自愿签约，享受常见病诊疗及健康管理等基本医疗服务。这些服务，部分是财政埋单的基本公共卫生服务，另外很大一部分，就是参保居民通过医保报销的基本医疗服务。为鼓励患者首诊在社区，医保部门已提高了在社区看病拿药的报销比例。

如果在社区推行“按人头付费”，对社区卫生服务机构和医务人员都将是一种责任和激励。因为参保居民和家庭医生团队之间的服务协议，将进一步完善为医保基金管理方与社区卫生服务机构之间签订的“定点服务协议”。家庭医生的服务居民是否满意，每个居民的基本医疗费用是否合理，都将有实时监控和约束。

北京市的“家庭医生”服务模式，建立之初就引入居民满意度评价，并作为重要的考核指标。如果“按人头付费”，相信不会因“总额预付”而导致医务人员吃“大锅饭”，减少服务内容或降低服务标准。

住院　推“按病种付费”

《意见》摘要:住院及门诊大病医疗费用的支付，探索实行以按病种付费为主的付费方式。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。

【案例】

北京50种疾病已试点

目前，北京“按病种付费”已经过了一年多时间的酝酿，确定了6家医院先行试点，包括人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院。

去年“两会”期间，北京市人力社保局透露，将试点按病种“打包”付费。相关负责人表示，将在所有医疗保险参保人员中推行这一付费模式。北京市在去年公布的医改方案中，明确对50种疾病试点“按病种付费”，并依据于全市同级水平的医疗机构治同样一种疾病的平均花费，对某一病种付费进行总额控制。

此外，部分疾病已经在少数定点医院试行了按病种付费。比如，4种先心病分为10个组，其中心血管大手术、并伴有严重合并症和伴随病的，病种分组付费标准为每例2.7万元，如果没有合并症和伴随病，标准则为每例1.8万元。