医改难题——基本药物制度改革

尽管基本药物制度实施已近一年，但地方实践艰难。 

“地方操作中出现了什么问题？如何进一步推进？”一位医改专家透露，3月10日，卫生部召开了专家咨询会，研讨基本药物制度和公立医院改革内容，并酝酿出台相关配套政策。 

根据卫生部统计，截止到2010年2月底，全国有28个省份将在本省内30％的政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度，全国31个省份均已经确定实施基本药物制度的地区，覆盖1020个县，包括县级市和市辖区，占全国总数的35.7％。 

从数字上看，基本药物制度按预期30％的实施目标在推进。然而，由于缺乏国家层面实施细则，地方政府部门和基层医疗机构普遍持观望态度。而部分地区的基本药物招标价高于市场零售价现象，也引起了争议。 

“如果不尽快解决实施药品零差价后的医院补偿问题，下一步推行将面临很大困难。”在调研基本药物制度实施情况后，中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏判断。该调研报告已上报卫生部等医改部门。 

2010年1月19日，卫生部党组书记、副部长张茅出席2010年全国食品药品监督管理工作会议时坦陈，没有想到基本药物制度会这么复杂，甚至比当初整体医改方案的设计更复杂，越改得深，越体会到其中的矛盾和困难。 

零差率补偿难题 

按新医改实施方案看，基本药物制度要在2009年在各省的30％的基层医疗机构(社区与乡镇卫生机构)实施，并于2010年推广到60％医疗机构。包括实行省级集中、网上公开招标采购、统一配送、全部配备使用基本药物并实现零差利销售。但作为核心内容，药品零差率难以推行。 

“按照零差价销售基本药物后，药品收益急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，运营将难以为继。”朱恒鹏称。 

比如调研中，全国百强县浙江某市在2009年全部基层医疗机构药品总收入是1.86亿，其中利润9400万元，毛利率为50.3％。医疗服务总收入7000万元，利润4800万元 ，财政拨款2038万元（其中公共卫生财政拨款1560万元，经常性财政拨款478万元），因此可用经费为1.62亿元。 

最大支出是医务人员薪酬支出，即该市基层医疗机构现有员工1779人，有编制者672人，无编制者1007人，仅薪酬支出全市一年为1.14亿元。 

“也就是说，施行基本药物制度后，药品利润没有了，将会出现九千万元的经费缺口。”朱表示，同时还要考虑目前乡村医生，这些无编制人员占到基层医疗机构员工总数的60％以上，是县乡村三级基层卫生网主力，他们收入的85％来自于药品收益。实行药品零差价，财政无力全额负担他们，这支队伍就垮了，基层卫生网也就垮了。 

按新医改方案，实施药品零差价后，用提高医疗服务价格、财政补助和药事费三途径来弥补医院损失。但朱恒鹏调研发现，前两种途径在地方实施中行不通。 

“上述九千万元经费缺口，当地市财政能够提供的补偿只有五百万元。省财政明显也没有这个财力。”朱恒鹏粗略估算，经费缺口若全部由省县两级财政全额补偿，浙江省县两级财政年度支出需要增加一百亿元左右，尽管是经济发达省份，浙江地方财政也负担不起。而在北京市和江苏南京的调研进一步证实了这一点。如果二、三级医院也实施基本药物制度，收入下降部分通过财政补贴弥补，北京需增加财政支出200亿，南京市需要增加80亿元以上。 

“当前地方财政严重依赖土地财政，这种财政增收渠道难以持久，一旦将来财政收入增速放慢，地方财政将面临很大压力。”朱称。该市是全国经济百强县之一，地区政府财政尚没有余力足额补偿，“在广西百色地区、山东西南部地区和青海部分地区的调研也证实了这一点。” 
通过提高医疗服务价格弥补经费缺口可行？ 

朱判断也不乐观，即由于绝大部分基层医疗机构70％以上的经费来源于药品收益，医疗服务收入的比重在30％以下。即使所有医疗服务价格翻番，增加收入亦不足以弥补药品利润下降后形成的经费缺口的一半。况且，医疗服务价格陡然翻番根本不可行。 

药事服务费怎么收？ 

两种补偿方式不可持续，增设药事服务费能担起重任？ 

“开多少处方费才能弥补上千亿药品收入？”北京一位医院负责人分析，2007年全国政府办医疗机构诊疗人次为13.4亿。假定每次诊疗病人都获得一个处方，平均每个处方20元，药事服务费总额仅为268亿元。 

“分解处方是最大的担心。”北京大学政府管理学院教授顾昕分析，大处方变身“分解处方”的可能性会很大。 

3月12日卫生部解释，只要加强临床服务管理，医生分解处方的问题是比较容易得到控制的。 

“卫生部门连医院财务情况都不掌握，怎么保证医院如数上报处方量？”上述参与卫生部咨询会的医改专家称，药事费能否减轻患者还不明朗。 

“现在社区医院为了吸引患者，连3元挂号费都免了，再增设药事费患者能接受？”北京一位社区医院院长质疑。 

如果三种途径都难以有效弥补取消药品加成的损失，对基层医疗机构而言，裁员工可能成为一种应对措施。 

朱恒鹏表示，“调研中，基层医疗机构负责人坦率地承认不想坐以待毙，已经多次开会协商过各种应对措施。比如，采取和药店合营，甚至由医务人员合营开办药店变相获取卖药收益，人为减少零差价药品供应量，同时诱导患者到合营药店买药，保证合营药店收益。” 

“如果出现这种结果，基本药物制度形同虚设，老百姓药费负担也不可能降低下来。”朱称。

流通领域乱象 

不仅是零差价，基本药物制度流通领域也出现了诸多问题。 

“地方保护主义会进一步抬高药品中标价格以及配送费用。”朱表示，如北京市在社区医疗机构零差率药品的集中招标采购和统一配送中，北京市属国有制药企业生产的药品中标价竟然高于销售到外省市的批发价；一般药品配送费用是药品价格3-4％，一家北京市属国有药品批发公司配送费竟然达到药品价格8％。 

“中标价高于市场价。”朱称，如浙江某市的手术患者使用的止痛泵乡镇卫生院的采购价是30元，加价100％也不过60元，而该市政府集中招标采购价为120元。 

一边是中标价高于市场价的质疑，一边是招标低价原则带来的问题。