“一元保险”引出的大赔偿

案情回顾

2007年10月，李某到某公园秋游，欲乘坐滑道下山，购买滑道票时应售票员要求一并购买了意外伤害保险一份，支付保险费1元，取得保险凭证一张，某保险公司作为保险人在该凭证上加盖了业务专用章及骑缝章。因乘坐滑道过程中发生事故致李某受伤，经鉴定构成十级伤残。之后该公园及滑道公司共同一次性赔偿李某精神损失费、残疾赔偿金等各项经济损失共计10万元。现李某依据购买门票时同时购买的实没有异议，但是李某已经从滑道公司得到了全部赔偿，故保险公司不应保险凭证，将某保险公司诉至法院，要求判令该公司给付其保险金55000元。

保险公司辩称，对保险事故发生的事再进行赔偿。根据保险公司相关规定，李某属十级伤残，未达到比例表规定的最低七级伤残标准，故不应获得伤残赔偿金。

经审理查明，李某购买的保险凭证上正面记载有：意外伤害保险金额5万元，意外伤害医疗保险金额5000元，保险期限为自被保险人购票进入滑车内至离开滑车时止（当日有效）。反面记载有保险事项说明，内容为：本保险适用条款《中国人民财产保险股份有限公司旅游观光景点、娱乐场所人身意外伤害保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》；保险责任：1、被保险人因遭受意外伤害事故而导致的身故、残疾或烧伤，可获得条款约定的相应的身故保险金、伤残保险金或烧伤保险金；2、被保险人因遭受意外伤害事故需要治疗的，本公司每次扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。此外保险凭证背面还记载了意外伤害保险及意外伤害医疗保险的责任免除条款，并注明：以上保险事项说明未尽事宜，以保险条款为准。

《中国人民财产保险股份有限公司旅游观光景点、娱乐场所人身意外伤害保险条款》保险责任条款中规定，被保险人遭受意外事故，造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。

《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国人民银行于1998年向各保险公司下发（银发[1998]322号），1999年，保监会下发保监发（1999）237号通知，要求各保险公司在保险条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，一直延用至今。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅规定了七级残疾等级（最高10%赔偿比例），七级以下残疾未作规定。

审理结果

法院经审理认为李某要求保险公司给付保险赔偿金的请求，其合理部分应当予以支持，故判令保险公司给付李某保险赔偿金1万元。

分析意见

李某在获得公园及滑道公司的赔偿后，是否仍有权利向保险公司要求理赔？

李某在乘坐滑道时，购买了某保险公司作为保险人的意外伤害保险及意外伤害医疗保险，由此李某与该保险公司形成了保险合同关系，并且合法有效。根据《保险法》第四十六条，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。李某投保的意外伤害保险及意外伤害医疗保险属人身保险，应当适用该条款。也就是说，即使保险公司给付了保险金后，李某仍可以向公园及滑道公司请求赔偿。同样的，在本案中公园及滑道公司先行给付李某赔偿后，李某仍然可以向保险公司要求理赔。因此，保险公司以李某已经从第三者处获得赔偿为由拒赔，与法相悖，其抗辩不能成立。

鉴于李某支付的保费只有1元，保险公司应当支付保险金的计算方法？

经审理查明，李某住院治疗费用达32000余元，而在李某购买的保险凭证上正面记载的保险金额中明确约定：意外伤害医疗保险金额上限为5000元。鉴于李某支出的医疗费用远超于保险金额，故保险公司应当全额支付意外伤害医疗保险赔偿金5000元。

中国人民财产保险股份有限公司旅游观光景点、娱乐场所人身意外伤害条款》、《中国人民财产保险股份有限公司附加人身意外伤害保险条款》都是保险合同的组成部分，保险公司对此应尽说明义务。一方面，本案中的保险凭证“保险事项说明”中只列明了上述保险条款的名称，没有保险条款的具体内容，即保险公司对保险范围没有进行明示；另一方面，虽然保险事项说明中注明了“以上保险事项说明未尽事宜，以保险条款为准”，但被保险人没有合理的时间和条件自己查阅、了解保险条款的具体内容。故应当认定保险公司对保险条款具体内容未尽说明义务。虽然保险法对保险公司未尽说明义务时的法律后果没有规定，但从公平原则出发，本案中保险公司对李某因遭受意外伤害事故导致的伤残，应当承担相应的赔偿责任。李某投保的意外伤害保险金额上限为5万元，伤残程度十级，故保险公司应当按照10%的比例支付残疾赔偿金，即5000元。综上，李某要求保险公司给付保险赔偿金的请求，法院予以支持了合理部分共计1万元。

胜败关键

本案中虽然李某只为保险合同支付了“一元保费”，但法院却支持了李某要求保险公司给付保险赔偿金请求中的合理部分就是基于：第一，李某与保险公司形成了人身保险合同关系；第二，保险公司对保险条款具体内容未尽说明义务，故从公平原则出发，保险公司对李某因遭受意外伤害事故导致的伤残，应当承担相应的赔偿责任。

法官提示

《保险法》在第四十六条中对人身保险合同做出了如下规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

而《保险法》在第六十条中对财产保险合同做出了如下规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代为行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照本条第一款规定行使代为请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”

本案中，因李某与保险公司签订的是人身保险合同，而人身保险合同和财产保险合同的显著区别之一就是保险人是否享有向第三人追偿的权利。因此，保险公司并不能因为李某已向第三人要求赔偿而拒绝对李某进行理赔，同时保险公司在为李某理赔后亦不能享有向公园及滑道公司追偿的权利。