意外伤害身故的近因才是理赔的关键

去年3月，上海某工程技术公司为其34名员工向某寿险公司投保团体意外险，张先生为被保险人之一。今年5月8日，张先生在工作中被重物砸伤导致左趾骨骨折；5月13日下午，张先生在医院接受手术治疗，当天晚上死亡。

张先生的亲属随即向寿险公司申请理赔，要求给付意外身故保险金。寿险公司以被保险人身故属疾病因素、非合同约定之意外伤害为由拒绝理赔。张先生的亲属于是把寿险公司告上法院。

今年4月，二审法院作出终审裁决认为：虽然临床诊断张先生系猝死，但根据上海交通大学医学院病理学教研室尸检报告结论，张先生死亡的主要原因为“脑出血和心肺功能衰竭引起”。《临床内科学》载明导致脑出血的病因均是疾病，不存在意外伤害的可能。张先生的家属并无证据证明张先生因脑出血和心肺功能衰竭而死亡与其在工作中遭受意外导致的左趾骨骨折之间存在直接因果关系，因此对原告要求寿险公司支付意外身故保险金的请求不予支持。

业内人士表示，在上述案例中法院最后判决的主要标准就是根据保险四大原则中的近因原则。所谓的近因，是指导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。也就是说，保险事故的发生与损失事实的形成，两者之间必须有直接因果关系的存在，才能构成保险赔偿的条件。

在实际判定人身意外伤害险和健康险中，有这样一条标准，如果由一系列原因引起事故，而原因之间又有因果关系，那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果，那诱因即是近因；反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果，则诱因不能成为“近因”。

在上述张先生的案件中，他被重物砸伤导致左趾骨骨折是诱因，同样的事情若发生在正常人身上，是不会导致死亡的，所以张先生身故的近因不是意外遭重物砸伤，而是自身健康的原因。因此，张先生自身的疾病才是近因，这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障，而非意外险保单赔付范围。

例如闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路、短路引起机器损坏。在这个关系链中，每一层的因果关系都很明显，所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔，投保财险的责任范围中必须有闪电致损一项，否则，理赔遭拒便在所难免了。