新医改背景下构建医保合作

关注保险高等教育系列篇

据估计，2015年，我国商业健康保险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之间，是2009年健康险保费收入574亿元的4.4倍至18倍。商业健康保险虽然发展潜力巨大，但同时也必须看到，近年来该险种的发展其实并不顺利。究其原因，既与保险公司的经营策略有关，也与健康保险本身所面临的各种风险因素密不可分。在众多的风险因素当中，医保合作过程中，医疗服务提供方（即医院）带来的风险就是其中之一。该风险源于医保合作的无效性。传统合作模式下，由于医、保双方未能从根本上建立“利益共享、风险共担”的合作机制，导致保险公司难以有效控制医疗费用的支出风险。不过值得庆幸的是，2009年4月，国务院公布的新医改方案让我们看到了未来医保合作的新希望。

  当前我国医保合作的

发展现状

商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或因意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。该险种对于发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，缓解“看病贵”问题，以及引导医疗资源合理配置，缓解“看病难”问题等，均具有十分重要的作用。然而这样一个有着良好社会效益的险种，一直以来发展却并不顺利。由于商业健康保险在经营发展过程中，保险公司对医疗风险控制能力薄弱，造成部分公司、部分险种赔付率较高，影响了该险种的盈利能力，也影响了保险公司经营该险种的积极性。因此，从某种意义上而言，商业健康保险要发展，对医疗风险进行有效控制是关键。

所谓“医疗风险”，既包括投保方的逆向选择风险和道德风险，也包括医生的大处方风险和道德风险。这些风险无不与医疗机构的不规范行为密切相关。因此，保险公司要想真正有效的控制医疗风险，就离不开与医疗机构的合作。医保合作是商业健康保险经营中不可或缺的一部分，甚至在很大程度上决定了保险公司的盈利水平。其实质就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行，在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。

商业健康保险

经营发展过程中的两种模式

当前，商业健康保险经营发展过程中的医保合作主要有两种模式。

1.委托代理模式。即采取“一对一”或“一对多”的方式，由单一的委托方（保险公司）与一家或多家代理方（医院），通过签订委托代理协议的方式，建立受托与委托、服务与被服务的关系。

具体做法为：某保险机构（通常为保险公司）根据其业务发展需求，在其业务经营范围所在地选择一家或数家有一定影响的综合性或专科医院（通常为二甲以上医院），作为参保人群的定点医疗服务提供机构，保险公司通过与其签订协议，约定只有定点医院才是参保人群就医的服务点，定点医院应该在有效控制各种费用支出及实名制就诊的前提下，为参保人群提供优质高效的服务；医院还必须严格按照保险公司所认定的药品目录为患者开具药物，药品目录之外的药物及检查，不在报销之列。同时，当合同约定的风险事故发生后，保险公司在进行核保、核赔调查时，定点医院还应该为其提供必要的服务和便利。

该模式的主要目的在于，通过限定参保人群对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险良性循环和健康发展的目的。

2.协议合作模式。该合作模式最大的特点在于，保险公司不再像在委托代理模式中那样“单兵作战”，而是采取组团的方式“联合出击”，即由地方保险行业协会牵头，组织一家或多家保险公司统一与处于强势地位的医疗机构签署合作协议，以期通过有效合作达到“利益共享、风险共担”的目的。

协议内容主要包括以下几项：第一，通过实名制方式从根本上杜绝冒名就诊患者；第二，通过严格就诊程序、规范诊疗秩序等手段，控制患者医疗服务费用；第三，积极提高诊断率与治愈率。同时，通过市场化手段，在互助合作的基础上，建立并完善约束与激励机制和考核评价机制，促使医疗机构控制费用支出、提高工作效率、优化服务质量，以便双方真正建立风险共担的合作关系。

无论是委托代理模式还是协议合作模式，二者所面临的合作对象都是处于强势地位的医疗机构。所不同的是，委托代理模式下，是每家保险公司单独与不同的医疗机构签署委托代理协议；而协议合作模式则是由多家保险公司采取抱团的方式与医疗机构签署合作协议。很显然，后者在与医疗机构谈判过程中要比前者更具主动权，但从本质上而言，二者其实并没有多大的区别。它们最终所实行的都是“被保险人看病，医院治病收钱、保险公司买单”的医疗模式。

在这种模式下，医疗服务和保险服务实际上是两个独立的过程，保险公司仅参与保险服务，不介入医疗服务；而医院则只提供医疗服务，不介入保险服务。在这样两个完全独立的过程中，保险公司对医疗费用的控制力往往因为风险管控能力的薄弱、信息的不对称、沟通联络的不顺畅或是医、保双方利益纽带的不牢固而显得非常有限，因此，所谓达到“利益共享、风险共担”的目的，通常只是保险公司的一厢情愿而已。

选聘驻院代表模式和

管理式医疗保险模式

除上述两种目前市场上最为普遍的模式之外，还有所谓的保险公司选聘驻院代表模式和管理式医疗保险模式。前一种模式由保险公司与社会医疗保险基金管理中心合作，通过开展城镇职工大病保险，创建医保驻院代表制度。

该模式类似于HMO、PPO，是为降低赔付率而产生的。其具体做法为：保险公司以“公开、公平、公正”为原则，严格选聘驻院代表，驻院代表由具有丰富临床经验的离退休医务人员担任，一院一人。驻院代表的主要职责是：监督保户在住院期间的各项费用，核实保户的身份、疾病、诊断情况，监督医疗服务质量。

后一种模式是20世纪70年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗与保险为一体，针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。该模式改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面，使二者整合成为一个利益整体，是一项将医疗服务提供与资助相结合，用以控制医疗费用、医疗资源利用度、提高医疗服务质量的系统方法。目前，前一种模式还只是个别保险公司选择了个别地方进行试点，后一种模式则因为受制于我国保险经营环境，迄今还处于探索阶段。这两种模式最终是否能成为未来我国医保合作的主流或最终发展方向，还有待做进一步观察。