大力推进健康保险专业化经营

抓住当前有利时机，大力推进健康保险专业化经营，应当成为我国健康保险发展的战略选择。所谓专业化经营，主要有三个方面的含义：一是使健康保险成为与财险和寿险并列的第三领域；二是对健康保险实施单独监管；三是推进市场主体的专业化建设。

健康保险能够充分体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能。大力发展健康保险，可以满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求，可以提高医疗保障体系运行效率，可以稳定消费预期，促进社会稳定和经济增长。目前健康保险专业化经营的社会基础、政策基础、技术基础已经形成，时机成熟。健康保险应该作为与财产保险和人寿保险并列的第三领域加以培育，使健康保险得到更好更快的发展。

健康保险具有医疗风险管控难、服务链条长、理赔发生率高、经营投入大等特点，受国家医药卫生体制环境影响较大，精算基础和运营管理模式与寿险和财险有明显区别。健康保险的这些特殊性，从客观上决定了需要建立单独的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统。这就需要将健康险与财险、寿险相分离，实施单独监管，通过独立的监管体系和监管方式，全面真实地反映健康险的经营状况，促进市场主体不断提升服务能力和经营管理水平。

对市场主体而言，经营健康保险业务，关键是要加强自身的专业化建设，提高专业能力和水平。

首先是树立专业化经营理念。从国民健康保障需求和国际经验来看，健康保险不仅要为民众提供传统意义的健康保障服务，还要进一步延伸和扩展服务范围，即实施积极有效的健康管理服务。通过健康保障与健康管理的有机结合，实现对健康风险的有效识别、评估和控制，从而在提高人民群众健康水平的同时，提升市场主体的经营稳定性，更好地体现健康保险的专业价值和社会价值。

其次要建设专业化运营管理平台。健康保险的运营体系必须与健康保险的专业特征要求相适应，如建立与医疗机构、社保部门互联互通的信息技术系统，建立由呼叫中心、网站、短信、柜面等组成的多触点、一站式客户服务平台；建立健全疾病风险数据库和集中统一的核保核赔管理体系等等。

再次是建立专业化产品体系。在充分研究客户需求、深入把握疾病风险特点的基础上，加大健康保险产品开发的创新力度，改造和升级传统的医疗、疾病保险产品，积极开发护理保险和失能收入损失保险产品；在健康保险产品中融入健康管理元素，开发不同层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，满足不同客户群体的多元化保障需求，逐步建立保障特点突出、专业特色鲜明的专业化产品体系。

最后是建立“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制。事前健康管理，就是在疾病发生前，对客户的健康状况进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预，降低疾病发生率；事中诊疗监控，就是在客户就医过程中，借助社保补充等政策性业务平台，加强与医疗机构的合作，强化对医疗行为的监控和干预，降低和减少过度医疗行为的发生；事后赔付核查，就是对客户医疗费用支出的合理性进行全面细致的专项审核，有效控制道德风险和超额赔付。

人保健康自2005年4月成立以来，在“健康保障＋健康管理”经营理念的指导下，精心打造专业化运营管理平台；初步建立了涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域的产品体系；形成了“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”的社保补充业务运作模式和“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的服务模式；积极探索和完善“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制；推出了以“绿色通道、慢病管理、家庭医生、异地转诊”为核心的4大类12项健康管理服务项目和5项单独健康管理产品；建立了由全国500多家合作医院组成的服务网络，形成了由医疗专家、家庭医生、健康管理服务专员组成的健康管理服务队伍。

2009年，人保健康积极抢抓医改机遇，大力拓展服务领域。前11个月，公司共承保社保补充业务项目160个，比上年同期增加79个，业务范围覆盖了全国71个地市，为近3000万人提供了医疗风险保障。公司在健康保险市场份额保持在10%左右，在专业健康保险公司总体业务规模中的份额保持在98%左右，在社保补充业务中的份额保持在20%左右。截至目前，公司已为130多万人提供了健康管理服务，为150多万人提供了理赔服务。

我国医药卫生体制改革已经进入了非常关键的阶段，健康保险的专业化经营既是时代的要求，也是行业发展的内在需要，加快推进健康保险的专业化进程，更好地服务于国家医疗保障体系建设，是政府和保险业界共同的责任。