孩子心源性猝死、心梗？身亡！父亲拿出40万保单，保险公司：不赔-新一站保险网

2016年11月29日，被保险人林某在学校昏厥后倒地，送医院后当天不治身亡，诊断书上写了“诊断证明书诊断死亡原因为心源性猝死、心梗?”，林某父亲想起为孩子在某保险公司购买了一份少儿某组合保险，包括终身寿险（18岁之前退还保费）、附加提前给付重疾险（重疾保额40万）、少儿长期意外保险、少儿豁免C等，于是当天便申请了重疾理赔！

但在，近一个月后，收到保险公司理赔通知：拒赔！

明明是保障心梗的，凭啥要拒赔我呢？

案例分析

保险公司拒赔的原因是：林某的死亡不符合重大疾病标准。重大疾病保险虽然保障急性心肌梗塞，但是有如下条件：

急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

a)典型临床表现，例如急性胸痛等；

b)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

c)心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高，或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

d)发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。

在诊断书中显示的是心源性猝死、心梗?，所以对于保险公司来说，这个病症并不符合重大疾病的条件，以此为由，不予赔偿重大疾病保险金40万元。

收到保险公司拒赔结果后，林某父亲很是不解，于是起诉保险公司。

法院如何判决？

判决原文摘录如下：

---“被保险人林某因病死亡，其父母即两原告作为受益人主张权利，主体适格。诊断证明书诊断的内容为心源性猝死、心梗，虽加有问号，在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见。被告以诊断结论加有问号而否定诊断，理由不能成立。

被告在保险合同中通过列举、释义的方式对重大疾病进行了约定，但投保人作为普通人，缺乏专业的医学知识，对列举的疾病内涵、界线不可能明确了解，对重大疾病的理解只能是字面上的理解，且被告也未进行专项的释明。当当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，原告要求被告按合同约定给付少儿重疾保险金 400000元的诉求，予以支持。”

简单说：保险条款中重大疾病的解释拗口难懂，我们作为用户缺乏专业知识，如果出现对疾病定义的理解出现了偏差而引起理赔纠纷的话，一般会按照有利于被保险人的方向进行解释的。当然这个判决的前提是没有骗保或恶意投保的嫌疑存在。

所以，最终，保险公司按照合同约定赔付40万元的少儿重疾保险金。

知识科普：

按照保险合同约定，如果疾病不符合重大疾病保险定义或条款时，保险公司有权不给予赔付，否则保险合同就成为一纸空话。但目前来说，法院对于此案件的判决是比较人性化的，以最大程度的保护用户的权益。

但小新要提醒的是：虽是这样，但我们不可去挑战，毕竟一切还是以合同和条款为准的。

小新给大家普及一下关于重疾险的知识：

重疾险是保障恶性肿瘤（癌症）在内的几十种甚至上百种重大疾病，重大疾病确诊、实施约定手术或达到某种状态就可以进行保险理赔。

所以在购买前，一定要了解产品中所保障的疾病形态，当需要理赔时，进行对比，不然就会造成很多麻烦！

重疾险的购买最主要的作用就是当我们发生了符合重疾险条款的疾病时，能够得到最大程度的理赔，用于看病、治疗、康复和生活。所以，买重疾险就是买保额。

所以，小新建议大家长期重疾险和短期重疾险搭配；长期重疾险和百万医疗险搭配。

买一款终身重疾险作为基础保障，经济条件好些，再搭配一款定期重疾，保障至70周岁，经济不太宽裕，就搭配一款百万医疗险。现在百万医疗险都包含重大疾病保障，但是每年需要续保，有点麻烦。

如果很是担心没有生相关重疾就直接死亡的情况，可以购买含身故保障的重疾险，这样在重疾和身故中，必赔一个，或者在购买纯重疾险的同时，给自己额外选额一份定期或终身寿险，这样也能达到目的。