每个人买保险，都是为了获得保障。

 

所以，能不能理赔，怎么成功理赔，是每个买保险的朋友最关心的问题。

 

保险拒赔的案例大家都有听过，尤其是在医疗险这块，由于条款复杂，出险理赔很容易出现问题，如果我们能够提前了解哪些情况会拒赔，并进行规避，那顺利理赔基本上是没问题的。

 

本篇文章，小新就给大家总结了医疗险拒赔常见的六大原因，一起来看看。

 

01 投保时未如实回答健康问卷

 

健康问卷，是我们买保险，尤其是医疗险时遇到的第一道坎，保险公司会设置一系列问题来问询被保人的健康状况。

 

“未如实回答”则是指在投保时，没有如实回答健康问卷的问题，比如产品问过去两年有没有住院经历，有，但没有告诉保险公司。

 

这里有个真实的案例：

 

A先生投保了一份重疾险，今年2月份确诊了甲状腺癌，拿到诊断单后立马向保险公司申请理赔，但被拒赔了。

 

原因是保险公司调查到A先生在投保前就已经患有甲状腺结节，但他觉得自己能吃能睡，身体正常，在投保时就没有如实告知这一情况，最终导致拒赔。

 

很多人在“未如实告知”上出问题的原因不外乎两个，一是认为自己是小毛病，不告知影响不大，二是不清楚问卷中提到的医学名词是什么意思，或者忘记了自己的过往病史。

 

但确保如实回答健康问卷是避免保险拒赔的重要前提。

 

如果不知道自己的健康异常有没有涉及健康告知中的内容，可以查看病历和以往检查报告等信息，来核对健康告知是否填写准确。也可以预约专属规划师免费咨询。

 

02 就诊医院、看病费用不在保障范围内

 

能报销的范围，其实是明确的，保险条款里都有说明，着重要关注的是就诊医院和看病费用。

 

就诊医院：通常约定的都是国内二级及二级以上公立医院的普通部。

 

之所以限制医院，一方面是保证每个人都能得到有效的治疗，毕竟二级及二级以上公立医院的普通部，还是比较普遍的；另一方面是保证治疗费用的合理性。

 

看病费用：必须要是合同约定的医疗费用，比如平安长相安百万医疗险就包括：住院医疗、特殊门急诊医疗、门诊手术、住院前后门急诊医疗。

 

并不是每一款产品，都包括以上4类费用。

 

比如小额住院医疗险，往往只包含住院医疗费用报销，门诊就无法报销，这些都要根据具体产品的保险条款去确定报销范围。

 

我们在购买保险产品时，合同约定的责任范围一定要仔细做好确认。

 

03 医疗费用未超过免赔额

 

医疗险一般都会设置免赔额，这是保险理赔的一道门槛，如果没有达到理赔标准，是报销不了的。

 

小额医疗险，免赔额常在100元、200元，好的产品可能会0免赔，比如安联住院宝，就是0免赔额的产品；百万医疗险，作为大病保障，往往有1万元的免赔额，超过1万元的部分再按约定进行报销。

 

有朋友可能会有疑问，保险公司为什么要设置免赔额？

 

其实是为了做低医疗险的价格。0免赔的医疗险，更容易出险报销，相对于1万免赔的百万医疗险，价格一般高一些。

 

举个例子，30岁男性购买安联住院宝（疾病住院保额1万）和平安长相安百万医疗（一般医疗保额200万），前者保一年需要250元，后者仅需226元。

 

日常要想大病小病都能保障，医疗费用都能报销，建议小额医疗和百万医疗配合购买，1万元以下医疗费，小额医疗报销，1万元以上，百万医疗报销，最大程度减轻个人的经济负担。

 

04 等待期内出险（非意外）

 

等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险公司也不承担赔偿责任。

 

简单来说，就是在投保后的一段时间内，如果因为非意外的原因出险，保险公司不赔偿费用。

 

医疗险的等待期，一般在30天-90天不等。不过，通常只有首次投保时，才有等待期，续保一般会免等待期。

 

安联住院宝等待期说明

 

05 既往症（部分情况）无法报销

 

既往症指的是被保险人在投保之前，身体上已经发生的疾病或者是有健康上的异常。

 

所有的医疗险，在既往症上通常都会明确说明拒赔。比如，投保前患有肺结节，投保后因肺结节产生的医疗费用，不能报销。

 

但这也并不是说，所有在投保前得过的病，医疗险都报不了，还是具体来看：

 

既往症一般包括这三种情况：

 

• 已经生病，目前仍在生病还没有治愈——比如各种囊肿、结节；

• 没有完全治愈，目前状况良好，但病情仍有反复的——比如各种慢性病；

• 已经有症状，随时可能需要治疗的——比如已经有腹痛症状的阑尾炎。

 

如果是之前罹患的疾病，目前已经完全治愈的，就不属于既往症。

 

比如小时候得过肺炎，治愈后长大又因为肺炎住院了，这时候肺炎就不属于既往症，达到理赔条件，就是正常报销的~

 

如果还是不清楚自己之前的小毛病算不算既往症，可以点此预约专属规划师免费1对1咨询。

 

06 除外责任（责任免除）无法报销

 

每款保险都会有一个免责条款，里面明确列举了保险公司不赔付的情况。常见的免责情况有：

 

①投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害

②被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施

③被保险人故意自伤、或自本主险合同成立或者本主险合同效力恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外

④被保险人服用、吸食或注射毒品

⑤被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车

⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常

......

 

 

不同的保险产品免责会有差异，我们在买保险时，一定要认真阅读免责内容，避免理赔时出现纠纷。

 

下图是某小额医疗险的免责内容，小新截取了一部分，大家可以看看：

 

 

写在最后

 

其实，保险理赔，本质上是按保险合同执行，什么能赔，什么不能赔，都清清楚楚写在保险条款里，只要符合理赔条件，保险公司大概率是不会拒赔的，万一被拒赔，也别慌，弄清楚原因，据理力争就好。

 

另外，大家在买保险时，一定要明确需求，仔细阅读保险合同条款，确保如实告知，出险后及时报案申请理赔。

 

当然，在选保险、买保险、了解保险条款、出险报案理赔等环节，都可以找我们新一站专业的【规划师】，为您提供一站式专业、真诚的服务。