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医保哪些情况不能报销?医保不报的商业保险报销吗?

2024-01-114134次浏览
小新客服
非医保定点医疗机构就医不报;非选定医疗机构门诊就医不报;医保目录以外的内容不报;养生保健消费、健康体检不报;工伤事故不报;第三方责任不报;公共卫生服务不报;境外就医不报;商业保险视情况而定。

1.在非医保定点医疗机构就医不报:除紧急救治和抢救外,到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的,医保不予支付。


2.在非选定医疗机构门诊就医不报:除紧急救治和抢救外,到非选定的医疗机构发生普通门诊就医的,医保不予支付。


3.医保目录以外的内容:医保三大目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录,各地统一。规范统一各省医保三大目录支付范围,有利于参保人享有公平便捷的医药服务。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按规定予以支付。


4.养生保健消费、健康体检不报:医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗,那么不管是健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以不予支付。


5.工伤事故不报:在工作中发生事故,被认定为工伤的,由社会保险中的工伤保险予以报销,医保不再重复报销。


6.第三方责任不报:参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用,应当由第三人承担,医保不予报销。


7.公共卫生服务不报:由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务,主要是一些预防/控制疾病的服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家来支付,所以医保就不报销了。


8.境外就医不报:境外就医所产生的医疗费用,是不予报销的。根据《国家安全法》的规定,目前港澳台还属于境外。


此外,以下一些医疗服务项目也不属于医保支付范围:特需专家门诊诊查费,产科陪伴分娩等特需医疗服务;各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增高项目;各种性功能障碍诊疗项目;各种科研性、临床验证性诊疗项目;近视眼矫形术;各类健康体检;气功疗法、音乐疗法、磁疗等辅助性治疗项目。


医保不报的商业保险报销吗?要看情况,以上内容大多数情况在商业保险中属于免责,也就是不报的。部分符合商业保险报销条件的是可以报销的,但不同产品类型保障内容不一样。


就“医保目录以外的内容”而言,以百万医疗险为例,百万医疗险不限医保,进口药也能报,通过医保报销后再报百万医疗险报得更高。

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