继医保总额预付全面推开之后，上海对公立医院本身的改革由“收”进入到“支”的环节：即将实行工资总额核定，改变过去以业务收入核定可分配总额、并进行提成的做法，建立以工作量、人员成本、工作绩效为基础的收入分配模式。

　　上述分配机制改革，是上海市公立医院改革下一步要推行的八项措施之一。上海市卫计委副主任瞿介明介绍，另外的举措还包括：完善监管机制，建立评价机制，完善投入机制，完善药品供应管理机制，完善(各级医疗机构)协同服务机制，完善信息化支撑体系和强化工作考核等。

　　这八大措施相互配合。比如记者获悉，药品供应管理机制改革，将总结完善“闵行模式”，适时向全市推广，而该模式的核心是政府掌握药品采购供应中产生的额外利润，并根据绩效考核的结果返还给医院，这显然是推行工资总额核定的基础。新的收入分配模式虽然具有积极意义，但受制于财政部对事业单位薪酬制度的有关规定，效果恐怕有限。而且整套改革措施也强化了行政力量，这与上海一贯的强政府作风一脉相承，却与医改乃至整个行政管理体制改革的大方向不尽一致。

　　收入分配改革掣肘重重

　　将要推行的工资总额核定，是上海市公立医疗系统全新的工资总额预付制度的一部分，它将和院长年薪制一起，共同组成新的收入分配体系。

　　据介绍，工资总额核定的具体办法是，以岗位工作量、服务质量、费用控制、患者满意度等绩效考核结果为依据，建立多劳多得、优绩优酬的分配制度。为此上海市医卫系统还引入了“标化工作量”以便统计。

　　而院长年薪制则将高薪和“四年任期，八年轮岗”的任期制相结合，赋予院长更多的权力和更大的责任，推动院长职业化的进程。

　　在此之前，上海市已开始在市级公立医院实施总会计师委派制度。今年4月，首批总会计师已经招聘到位，他们将按照申康医院发展中心(下简称“申康”)的部署，在规范医院财务行为的同时，为工资总额预付制度作好了准备。

　　改革的积极意义不言而喻，但显然会受到既定体制框架的重重掣肘。根据财政部对事业单位薪酬制度的有关规定，用于分配的部分不得超过业务收入的一定比例。这一比例各地的

　　具体规定不同，一般而言在30%上下。

　　上海市医改办副主任许速告诉本报，改革后用于分配的工资总额，将在财政部门核定的范围内，为35%。而按照国际惯例，人员薪酬占医疗机构全部收入的60%，可想而知改革的力度将相当有限。而上海市医疗服务价格上调的微小幅度，也是一个佐证。

　　另外记者从申康方面获悉，院长最高年薪约60万-70万，较之现任公立三甲医院院长的实际收入，这个报酬难有吸引力。申康或有意延揽体制外人才，并以事业单位编制虚位以待。

　　许速则表示，改革的主要目的是改变以收入为基础的分配导向，扭转原来做大医疗费用的激励机制，同时调整医院的支出结构，“采购成本要降下来”。

　　强势政府难收行政之手

　　上海市降低医院采购成本的招数，是其一贯的强政府模式在医疗卫生领域的经典操作。

　　在医疗器械和耗材采购方面，申康已于2011年下半年开始进行招标，通过组织医院“团购”与供应商讲价。这一做法曾让四家公立医院在当年的一次设备采购中成功压价40%。

　　在药品采购方面，上海的经验无疑就是“闵行模式”：一方面搞药房委托管理，以信息化为支撑，通过供应链的优化管理降低物流成本;另一方面，在上海市统一招标的基础上，各家医院再联合起来采购，“以量换价”。

　　自2012年第四季度开始的上海市医药分开改革，也照搬了上述做法。此次上海市公立医院改革的八项措施，就包括完善药品供应管理机制。许速在7月9日的新闻发布会上证实，下一步将继续总结完善闵行模式，待其成熟后逐步向全市推广。

　　许速否认有关操作是“二次议价”。如果说这一点尚存争议的话，但有一点是毫无疑问的：真正的采购主体只能是医院，而无论是组织招标还是团购，政府之手的痕迹明显。

　　这一点在上海市公立医院改革中有多处体现。对于即将推开的工资总额预付制度，申康的有关负责人曾对记者表示，改革意图就是要切断医生收入和开药之间的联系，在公立医院体系内部平衡医务人员追求稳定和实现自身价值的需求。但此举被上海本地一位长期研究医改的学者评价为“意义不大”，因为无法管住“桌子底下的交易”。

　　而工资总额预付制度所依托的绩效考核，本身就是行政化的直接体现，在本轮新医改中已屡遭质疑。