说起重疾险理赔

大家第一反应是什么？

“确诊即赔？”

只要合同生效了

罹患合同规定的疾病就可以获赔？

但事实上真不是这样

因为很多人都忽略了一点

就是重疾险的等待期

 

在这里要特别提醒一句：关于等待期，除了时间长短不同以外，不同的产品对于等待期内被保人发生重疾、中症和轻症所采取的处理方式也大不相同。

最近小编看到一个案例，就是因为等待期内参加体检被查出异常，等待期后出险被拒赔了。

 

一、等待期内检查异常，等待期后出险被拒赔

 

1、案件详情

• 2017年，廖女士投保了一款重疾险，保额30万；
• 2018年12月21日，廖女士又投保了一款重疾险，保额10万；
• 2019年1月1日，廖女士再次投保了一款重疾险，保额15万；

以上三款产品，等待期都是180天。

2019年6月7日，廖女士准备再次投保某款重疾险，这时，保险公司说她超过了最高免体检额，建议廖女士参加体检；

廖女士参加体检后，在2019年6月17日被查出甲状腺多发结节，其中一个分级是4B；体检机构的建议是进行活检，三个月后复查；

2019年10月，廖女士住院治疗，被确诊为甲状腺癌一期；廖女士申请理赔三份重疾险，保险公司只赔付了第一份，后两份直接拒赔了。

拒赔理由：保险公司认为，廖女士投保的后两份重疾险当时仍处于等待期，其体检检查出的甲状腺多发结节属于“等待期内出现了合同约定的重大疾病、轻症疾病的症状或体征”，是等待期内出险，不符合理赔要求。

 

2、案件分析

投保重疾险时，通常都会有一段时间的等待期，在等待期内出险，保险合同中会有明确规定哪些情况赔，哪些情况不赔。

而廖女士在投保的第2、3份重疾险的等待期内，体检查出了甲状腺多发结节，保险公司认为这属于等待期内检查异常，符合合同约定的重疾、轻症症状或体征。不过，对于甲状腺结节是不是一定会导致甲状腺癌这件事，需要进一步的检查和具体的分析。

最终，法院认为甲状腺结节并不一定会导致甲状腺癌，保险公司没有对等待期相关条款作出明确解释，对条款中的“疾病症状体征”没有进行明确列举，保险公司应赔付三份重疾险。【案件裁判书号：（2021）辽02民终8091号】

 

3、点评一下

实际上，廖女士是完全可以避免这次的理赔纠纷的。如果廖女士在投保第4份保单时，等一个月再体检，这时候投保的其他重疾险的等待期早就结束，此时体检结果如何，都不会影响后续理赔。

可以看出，在投保和理赔时，等待期也是应该备受关注的因素。当然，保险理赔的流程注意点较多，有时需要在专业人士的指导下进行，如新一站的1对1保险规划师，在发生理赔纠纷时，保险规划师会站在客户的角度，努力解决问题，维护客户权益。

看了上面的案例，小编想说，其实法院还是偏向保护消费者权益的，只要拒赔的证据不充分，往往都是会赔的。那么问题来了，如果等待期内，真的确诊合同约定的重疾/中症/轻症，保险公司就真的不赔吗？

 

二、等待期出险，重疾/中症/轻症如何处理？

 

1、等待期内确诊重疾分情况看

① 保险公司不承担赔付责任，无息返还已交保费，合同终止。

目前，市面上的大部分重疾险都是这样处理的。

（超级玛丽6号保险条款截图）

 

②保险公司不承担赔付责任，返还保单现金价值，合同终止。

一般来说，重疾险前期的现金价值比较低，例如，30岁男性投保达尔文6号重大疾病保险，30万保额，分30年缴费，保终身，第一年保费3309元，但现金价值就216元。

（达尔文6号现金价值表截图）

 

2、等待期内确诊轻/中症一般不赔

等待期内，如果确诊了轻/中症，保险公司往往也是不赔的，但是重疾合同是否终止要看情况。一般也是分为两种：

①等待期确诊轻/中症，保险公司仅对轻/中症责任终止，合同继续有效。

现在很多重疾险产品都是这样设置的，如超级玛丽6号重疾险保险合同中就有明确规定：

（超级玛丽6号保险条款截图）

②也有等待期内确证轻/中症，保险合同直接终止的情况，但会无息返还所交保费，少数产品是返还保单当时的现金价值。

 

3、担心等待期出险怎么做？

尽管等待期内出险的概率较低，但不怕一万就怕万一，所以这里给大家2点建议：

一是趁早买保险，趁着年轻，身体还健康的时候，尽早为自己和家人配置好保障。

二是在挑选重疾险时，一定要仔细阅读保险条款，留个心眼。尽量优先选择等待期内生病不赔，但合同继续有效的产品，这样以后罹患其他疾病还是可以理赔的。