江苏今年开展居民医保门诊统筹，直接去大医院医保可能不报

上周五，人社部召开推进居民医保门诊统筹和付费方式改革视频会议。今年江苏将在全省普遍开展居民医保门诊统筹，每年居民挑选一家首诊基层医疗机构，看门诊小病的报销比例原则上不低于50％，同时还将结合医保制度改革探索相应的付费办法。据统计，截至今年5月底，全省城镇职工基本医疗保险参保1899万人，居民医保1030万人。

人社部日前出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，针对不同付费方式特点，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法。

淮安成为江苏省内唯一一家全国医疗保险付费改革典型城市。该市选出涵盖该市病例数90％以上的4400多种常见病，然后根据不同的施治要求和费用的历史平均水平，确定各个病种的分值。大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，不同等级的医院，分值乘以不同的系数，医院每月累计总分值与医保中心结账。“比如说阑尾炎，不同程度的阑尾炎有不同的分值，那么医生在治疗、用药时就会选择一个对病人更为有利的最佳治疗方案，而不是盲目施治。从一定意义上来说，新办法实际上也成了解决群众‘看病贵’的一个有效途径。”

省人社厅有关人士表示，随着门诊统筹的实施、基层医疗的推进，江苏将全面推行医保基金的预决算管理、探索总额预付制度，全面试行按病种付费，比如，按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。

居民看门诊小病至少报50％

目前的居民医保仍以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用支出。有关方面统计，90％的参保人员去医院看病主要是看门诊。日前人社部出台《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》，要求普遍开展居民医保门诊统筹。据悉，江苏省的居民医保门诊统筹工作去年在泰州等市试点。日前淮安在全省又率先取消门诊个人账户建立门诊统筹，居民普通门诊统筹所需资金从城镇居民医保统筹基金中列支，这意味着该市71万城镇居民医保参保人员到社区医院看病，能报销至少四成的门诊费，年度内最高补偿限额为300元。

在积累上述城市经验的基础上，江苏今年年底前将在全省全面推行城镇居民医保门诊统筹，让所有参保人员获得更多实惠。有关人士介绍说，居民医保门诊统筹所需资金从居民医保基金解决，参保人员个人不缴费。门诊统筹主要解决参保人员在基层医疗卫生机构发生的符合医疗保险规定的诊疗费用，原则上支付比例不得低于50％。另外，今年江苏省各级财政对居民医保的补助标准将从每人每年134元提高到200元以上，其规定范围内的医保住院费用报销比例力争从目前的60％提高到70％。同时通过门诊统筹实现对参保居民门诊常见病、多发病、慢性病的医疗费用报销，切实减轻参保居民看小病的负担。

绕过社区医院可能不报销

“今后，参保居民患了能在社区医院解决的常见病、慢性病，如果不先到社区医院首诊，而是绕过去直接到大医院诊治，那他的看病费用医保可能就不报销了。”

有关人士透露，《意见》明确规定，对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的原则上不支付。江苏也将利用门诊统筹就医管理和付费机制的改革，通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病。如提高社区医院看病报销比例，参保居民到基层医疗机构就诊，个人自付的比例将比二级医院低15％，比三级医院低20％，以及药品零差价等。同时通过医保手段推动患者分流，比如医保基金对医院实行按“就诊人头”付费，让医保资金跟着病人走，如果看病效果不好，跑掉一个人头，医院就少拿一个人的钱。

有关人士解释，全省各地将把符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点，供参保人员选择，一般一年一定，参保人员只能选择一家作为首诊基层医疗机构。“当然，这一家基层医疗卫生机构不局限于家附近的，参保人员可以在全市范围内挑选服务好、价格便宜的基层医院。另外，急诊不受这一限制，因病情需要转诊的，可先在首诊医院办理转诊手续。“江苏将规范基层医疗机构上转病人，促进医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。”