案情介绍

投保人河南省某煤业有限责任公司于2014年1月与保险公司签订保险合同，适用标准条款《河南省煤矿井下职工团体意外伤害保险条款》。承保范围：被保险人在井口（露天坑口）以下进行生产作业活动过程中，遭受顶板、瓦斯、机电、运输、爆破、火灾、水灾及其他事故导致的意外事故而致身故或残疾的，保险人承担保险责任。2014年8月4日，投保人下属的二矿发生顶板事故，造成被保险人高某在内的三人死亡。当地煤矿安监局出具《“8.4”较大顶板事故调查报告》，认定本案被保险人高某在施工中违章指挥，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任。高某之受益人向保险人申请意外身故理赔。

本案在理赔作业中，产生了两种意见。一种意见是根据合同免责条款，“被保险人违反有关安全生产的法律、法规或煤炭行业安全规章、规程”（以下简称“违法”免责），本案被保险人高某违章作业，显系免责事项，应当拒付；另一种意见是，被保险人虽然违章作业，但免责条款并未明示相关安全生产法律法规及规章具体内容，亦无相关合同附件载明上述内容，不能认定属于免责事项。后经保险公司内部充分讨论，并经各风控部门会商，本案最终正常给付身故保险金。本文拟对本案折射的法律适用问题，做出进一步探讨。

法律适用性分析

关于免责条款，是保险人基于费率、对价等方面的考虑对保险责任外延的描述，是维持正常运营、控制承保风险所必须具备的专业性、技术性条款。保险人将“违法”作为免责事项，目的就是尽可能减少被保险人不当行为造成保险标的的损失。但这一目的应受到相关法律的调整。本案“违法”免责条款从合同用语分析，无具体违法行为描述，而是笼统表述“违法”，属于典型的概括性条款。保险法第17条第2款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人的说明义务是为了矫正保险人与投保人在合同中的实质不平等，是诚信原则在合同订立阶段的体现，以免保险人利用信息不对称的优势地位侵害合同当事人权益。就“违法”免责而言，保险人不见得比投保人更熟悉煤炭行业的安全生产法律法规及规章制度。从这个意义上讲，可以适当减轻保险人的说明义务。减轻义务不是免除义务，“违法”不是法定免责事由，其与约定免责事项的关联性，仍需要保险人予以说明。而使用概括性免责条款，无“违法”释义及列举，保险人显然无法穷尽“违法”行为，则难以举证证实尽到了说明义务。

立法并未否认将法律法规纳入保险合同免责条款的效力。保险法司法解释（二）第10条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。最高人民法院副院长奚晓明在《最高人民法院关于保险法司法解释(二)理解与适用》一书中亦谈到“对于法律、行政法规的禁止性规定，投保人对其概念、内容应当理解，只是不知道被保险人违反禁止性规定将导致保险人免责的后果。如果保险人将上述后果通过充分的提示使得投保人知道违反禁止性规定与保险人免责之间的直接关联性，则保险人的上述行为就已经符合本司法解释第11条的要求……达到了明确说明的标准”。司法解释已明确认定了保险人可以将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，并减轻保险人的说明义务。从这一条的反面理解，免责条款应当清晰列明禁止性规定情形方可减轻保险人的说明义务。例如“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”，此免责条款用语准确，指向清晰，酒后驾驶机动车等行为是交通安全法律法规明确禁止的违法行为，也是众所周知的事实。保险人对此做出一定提示后，无需再进一步明确说明。而“违法”免责不具体，概念大而不细，并无具体的禁止性规定情形，显然未满足法律的要求，极有可能被司法裁判为不产生效力。

完善免责条款的建议

早在1999年，保监会在《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》中指出，在保险条款中，如将一般违法行为作为除外责任，应当采用列举方式，如酒后驾车、无证驾驶等；如果采用“违法犯罪行为”的表述方式，应理解为仅指故意犯罪行为。根据上述批复，“违法”免责可以采取把较严重的违反安全生产法律法规的行为以明示的方式列举，例如“未取得采矿许可证、安全生产许可证擅自开采造成事故的”、“停产整顿期间，未经验收合格，擅自生产造成事故的”，既在字面上符合立法及监管的要求，又便于投保人的理解，有效减少合同纠纷。

与“违法”免责类似的条款是2010版的《驾乘人员意外伤害保险条款》。该条款亦将“被保险人违反道路交通安全法律法规的”作为免责事项。适用一段时期后，饱受客户诟病。后来保险人推出新版驾乘险，将该免责替换为超速、超载，免责事由才变得清晰起来。无论是监管部门的态度，还是保险合同本身的特性，都要求保险人在拟定合同条款时不“任性”，以最大诚信之原则谨慎妥善安排合同免责事项。概括性免责条款的法律效力不仅不能获得司法支持，最终也将被市场淘汰。