案例:40岁的孙先生,是青岛某家外企中层管理人员。2004年8月,孙先生在某保险公司投保了一份保额为10万元的重大疾病保险。
2009年5月,孙先生时常头疼,呕吐,且伴有明显的视力下降。在家人的劝说下,孙先生去医院做了详细的身体检查,结果被诊断为罹患“脑垂体瘤”。6月,孙先生入院做了伽马刀治疗:。次月,孙先生以罹患“良性肿瘤”为由,想保险公司提出重大疾病理赔申请。。
5天后,保险公司做出了“不予理赔”的理赔决定。得知保险公司拒赔后,孙先生顿时气愤难平:“脑垂体瘤也属于良性脑肿瘤,且在保险公司中并没有说明为除外责任,为什么不予理赔?”
案例分析:在重大疾病保险的理赔过程中,针对客户通常认为赔付条件过于苛刻的看法,中国保险行业协会及中国医师协会于2007年4月3日正式下发了《重大疾病保险的疾病定义使用范围》,对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。自2007年8月1日后,保险公司推出的新险种均需遵循该“定义”并标注在合同中,在此前投保的保单发生保险事故后,只有在即达不到原条款定义的约定,又不符合“标准定义”的约定时,保险公司才不予理赔。
在上述案例中,孙先生所投保的重大疾病保险合同条款中对“良性脑肿瘤”的定义为由神经内科或外科医师确诊为脑内非恶性的肿瘤,且必须接受开颅手术切除~”,而孙先生入住医院后,并未进行开了手术,故不符合条款约定。
而“标准定义”中对良性脑肿瘤的定义为“~实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗;脑垂体瘤,脑囊肿,脑血管疾病不在保障范围内。”因此,孙先生的案例同样不适于标准定义。
在标注定义下发后,保险公司大都以有利于客户为原则,若客户病情达到条款约定或达到“标准定义”约定,均考虑予以赔付,但保险条款与标准定义不得交叉解释。以孙先生为例,客户不能以保险条款未除脑垂体瘤,“标准定义”可行放射治疗为由,要求保险公司赔付。