保单出险,高先生联系新一站报案,并按省心赔专业的保险工作人员指导的资料全部寄往保险公司。十天后,高先生接到保险公司的拒赔通知,拒赔原因为:按照病案显示,被保人诊断为腰椎间盘突出症属于保单责任免除内容,无法赔付。
高先生是位农民,文化程度不高,对保险条款中条条框框的细则不甚了解,什么是保单责任免除?胸椎占位脊膜瘤申请理赔,为什么会因为腰椎间盘突出症被拒赔?这样的拒赔原因合理吗?
高先生被一个又一个疑问扰乱了,找不到答案,保单条款上密密麻麻的字,也不知道从哪处看起,于是只能再次向新一站寻求帮助。
省心赔保险工作人员复核资料发现,孙女士病案资料中的确有腰间盘突出症的记载,但是这次双腿麻木无法行动的病因是胸椎占位脊膜瘤,在住院期间,医生附带发现了孙女士有腰间盘突出症。本次的主病因“胸椎占位脊膜瘤”是在保险等待期后首次诊断,按保险条款来讲应当属于保险责任。
保险工作人员安抚高先生不要着急,向他解释了保单免责内容,并告知他母亲的情况具有特殊性,我们会帮助他和保险公司理赔部沟通,争取赔付的机会。随后保险工作人员多次与保险公司交涉探讨关于保险条款的约定,以及本次疾病诊断的细则,最终保险公司认可了小新的观点,同意按其保单最高保额1万元赔付医疗保险金。
那么,保险如何报销呢?保险理赔流程是怎样的?
1.事故发生之后要尽早报案
出险后投保人,被保险人,受益人可以拿出保险单,检查疾病或者事故是否在保障范围内。在这里,我们需要注意的是,事故发生之后要尽早报案,对于我们后期的理赔有很大的帮助。如果事故发生之后没有不及时报案,可能导致保险公司无法收集到相关的资料,无法确认事故的发生情况,从而导致拒赔。
2.申请提交相关材料
准备理赔相关资料。准备资料越详细,越能节省理赔时间。例如,门诊和住院病历、检查报告、实验室检查、与病情相关的病理报告等。对于医疗费用的报销,要保留好发票原件。
3.保险公司在接到申请后30日内作出理赔的结果
进入保险公司的调查阶段,最值得关注的就是理赔时效问题了。《保险法》对理赔时效做出了明确的规定,保险公司在收到申请人的理赔申请后应该在30天内做出核定,并将审批结果通知被保险人或者受益人。在此期间,如果保险公司需要再次调查或者缺少信息,会通知申请人。
4.保险公司给出结论保险公司
将根据提交的材料和实地调查的结果,给出是否赔偿的结论。确认属于保险责任的,应当在达成赔偿协议后10日内支付保险金。不属于保险责任的,应当在3日内发出拒赔通知书,并说明理由。如果申请人对于保险公司给出的结果不同意可以寻求解释或者上诉。若还是有所分歧,可以向仲裁机关申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。