最近，小新写了很多关于理赔案例，一方面是为了让大家了解理赔方面的故事，另一方面是为了提醒大家关于理赔方面的注意点，也为了解释条款中的一些雷区，为大家排坑的同时还给大家减少未来发生理赔时的烦恼。

这不，有一些朋友看到这些案例之后，灵魂拷问式的问小新：为什么保险公司一开始总是拒赔呢，但是一想到法院就立即赔付呢？如果是这样，保险公司肯定知道自己会输的，为啥还要各种打官司呢，反正都得赔，为什么不早点赔呢？这样还能减少麻烦！

其实，面对这个问题，小新想说，事情并不是我们想得那么简单！

小新用一个实际的案例来讲给大家看：

前段时间，小新的朋友在开车路上意外出险了，车子被别人撞了，然而找不到是谁撞的。于是她申报保险公司，但在理赔环节出现了一些问题，有些金额不给赔付，朋友觉得按照合同应该赔，为什么不赔呢？很是生气和疑惑，一直在和保险公司的员工进行交涉，于是，保险公司员工表示坚决不赔，不然你告我们吧。于是朋友就把保险公司告上了法庭。

结果，修完车，法院判决下来，保险公司又多赔付了一大笔钱。这就是朋友的理赔经过，保险公司为什么要这么做呢？其实，这有一种变相的暗示，他如果把保险公司告上了法庭，他们就理赔的。是不是大家和小新一样很是疑惑呢？这是什么逻辑呢？为什么要这样做呢？这是因为，保险公司员工是为了规公司避程序问题。

总有人问小新：保险公司为什么总是拒赔呢？是不是靠拒赔赚钱呢？其实不是。保险公司的赚钱方法主要靠三差：死差、费差和利差。

赚死差：简单说，简单说，就是预计死亡率和实际死亡率之间的差值，收进来的钱大于赔出去的钱。玩的就是概率，专业说法就是大数定律，这是瑞士数学家雅各布·伯努利提出的，比如：扔一个硬币，硬币落下后哪一面朝上是随机的，但重复上万次甚至几十万次后，就会发现硬币朝上的概率就会无限趋近于50%，其中，保险公司也正式应用了这一点。

赚 费差：一家保险公司要运转，会有各项成本开支，而这些预估的运营费用，都会分摊到保费中，如果你买了保险之后，保险公司优化了管理流程，节省了运营开支，那剩下来的钱就算赚钱了。不

赚利差 ：通俗理解就是拿着保费去投资，我们知道保险公司是先收钱后赔付的方式，当你买了一款保险，未来十几年甚至几十年可能都不会理赔，这让保险公司长时间持有巨额资金去投资。简单说，就是钱生钱。

所以，保险公司并不是拒赔去赚钱的，也不是我们所想的，保险公司看心情，开心了就赔，或者不给红包就不赔。事实上，保险公司拒赔确实有很多的重叠问题，不符合保险条款，保险公司无法进行报销的。

举个例子：如果你只购买了意外险，那么疾病住院肯定是不赔付的；就像买了重疾险，意外受伤也是无法报销的，这种事情肯定是没办法理赔的，所以他们要进行拒赔的。

除此之外，有些疾病真的本身就存在争议，如果保险公司理赔员觉得也可以理赔，但也觉得不能理赔，如果给出的结果是理赔的话，保险公司不同意，难道这钱是要理赔自己出的吗？

举个很实际的例子：

张先生的所在单位有为他投保了一份15万元的团体重疾险。所谓天有不测风险，在2017年2月张先生被确诊为慢性肾脏病5期，病情已经严重到被医院下了2次病危通知书，且需要长期维持血液透析治疗。在如此窘迫的情况下，更不幸的事情发生了，张先生最终没有挺过去，在做完第三次血液透析后出现了心脏呼吸骤停，经抢救无效死亡。

在料理完张先生的事情后，张先生妻儿便以张先生患终末期肾病、慢性肾功能不全合并心衰，肺部感染身故，符合保险理赔条件，向保险公司申请理赔！谁知，几天后，保险公司给出了拒赔的结果！

保险公司认为：张先生生前做血液透析的时间很短，没有达到90天，保险合同中规定了对终末期肾病的定义是：双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。所以，张先生虽然患了重疾条款中的重大疾病，但是终末期肾病有其理赔触发条件，张先生的情况并没有触发，因此，拒赔赔付15万的重疾保险金。

张先生的家属实在无法接受保险公司这种抠字眼的做法，人都没了，难道病的还不够重吗？于是将保险公司告到法院，要求全额赔付。

经法院了解并判决如下：医院的诊断已经明确张先生需要长期维持血液透析治疗，因此这已经完全服了重疾险合同中对终末期肾脏病的条件限定。只是张先生的突然身故，阻断了本可以达到的90天的这个条件，要求保险公司全额赔付15万元给张先生家属。

就这个案例来说，保险理赔员如果给出理赔的结果，公司拒赔的话，这个事情也不可能的。所以这也是保险公司的纠结之处，毕竟每个环节都是由员工自己负责的。虽然保险理赔员一切都会根据规定来，但遇到一些左右为难的事情，保险理赔员往往会拒赔。

所以，作为当事人，最好的办法不是去保险公司闹，而是去法院，因为那里是从公平公正出发的，这也是为什么很多保险案例拒赔后，往往被通过上法院解决的原因。

大家明白了吧。不过小新提醒一点，但如果是恶意骗保或者故意带病投保的情况，即使把保险公司告上法庭，也没用，不会赔付的。同时，虽说，通过这种情况会使一些案例得到理赔，但是前提还是要遵循保险条款，以保险条款为准，法院也是以保险条款的规定进行出发的，所以大家在购买前，一定要看清楚保险条款，了解清楚保险产品之后再投保，否则很容易出现问题。最好是能够在符合条款，在保险公司直接拿到理赔款，否则诉至法院，会有很长时间的耽搁，更重要的是怕耽误病情，诉至法院一定是不得已的情况，而非故意甚至强制！