正在进行的城镇居民基本医疗保险试点工作，引起了全社会的广泛关注。在此次新一轮的医疗保险制度改革中，其中最大的亮点之一就是将以农民工为主体的城市流动人口纳入医保范围。不过，该项政策到底具体怎样实施及效果如何，却是对相关部门执行能力的一大考验。

　　其实，从法律上来说，我国现行的医疗保险制度并没有排斥正规就业的农民工。对于在用人单位正规就业的农民工参加基本医疗保险问题，虽然国家尚未为其建立专门的制度，但在《劳动法》实施后，进入城镇用人单位的农民工原则上也同样适用该法，应当参加法定的包括医疗在内的基本养老、失业、工伤等社会保险。虽然农民工参加医疗保险的通道是敞开的，但因多方面的原因，目前总体参保率不超过20％，这说明大多数农民工并未参保。而且，现行城镇社会医疗救助体系只覆盖城镇户籍人口，农民工没有本地户口，虽然与当地人同样为当地的经济发展做贡献，却享受不到医疗等方面的任何救助，在因疾病或意外伤害使生活陷入困境时，往往陷入孤立无助的境地。

　　吸纳农民工加入城镇居民基本医疗保险，首先面临的第一个问题就是：农民工到底该参加城镇居民基本医疗保险，还是该参加正在农村推行的新型合作医疗保险。鉴于身份上的尴尬，农民工往往陷入两难选择的境地。因为农民工既不同于城镇居民，又有别于农村居民，如果参加城镇职工基本医疗保险无疑有许多制约因素，而参加以大病统筹为主的新型农村合作医疗保险制度又与其务工现状相背离，致使他们中的大多数处于无保障的状态。

　　第二个问题是，农民工就业状态不稳定导致参保困难。在城镇就业的大多数农民工没有稳定工作。据劳动和社会保障部调查，农民工在一个单位工作3年以上的只占20％～30％。另据农业部固定观察点数据显示，在全部外出劳动力中，外出时间3个月以内的占9.7%，4～6个月的占14.5%，半年以上的占 75.8%，其中10个月以上的常年性外出60.2%。在外出农村劳动力中，有就业岗位但是不稳定的几乎占到一半。由于技能不高，又面对工资低、劳动强度大、且受到不平等对待，为寻找更好的工作机会，多数人频繁流动。高流动性导致单位和本人都缺乏参保积极性，也给劳动保障部门缴费基数核定及监察执法等工作带来困难。

　　第三个问题是医疗保险门槛高、负担重，导致农民工参保意愿不高。现行医疗保险缴费标准的起点多以职工月平均工资的比例为标准，而职工平均工资的统计口径不合理，尚不能完全代表全体劳动者的收入水平。有资料显示，超过70%的农民工实际工资达不到最低缴费基数。由于费率过高，形成了高门槛，影响了单位和农民工个人参保的积极性。

　　第四个问题也是最为关键的问题，就是公共财政如何支持农民工参保。过去我国城镇基本医疗保险制度最大的一个特点就是属地原则，缺乏流动性，跨地区转移十分困难。很显然，许多农民工之所以在很长的时间内享受不到城镇基本医疗保险，核心问题就是流入地政府不愿意管这些“外来人口”，而流出地政府又认为你不在我这里纳税，我理所当然不给你上保险。公共财政“不公共”的局限性集中体现出来。

　　面对上述种种困难，农民工要么对参保不感兴趣，要么即使参保也很快退保。一份最新调研显示，在农民工集中的广东省，有的地区农民工退保率高达95％以上。农民工大量退保并不表明他们不需要基本医疗保险，而是突出显示了当前这种医保制度的体制性缺陷。

　　正是由于农民工与城镇职工之间存在的这些实际差异，必然对此次城镇居民基本医疗保险制度改革提出了很大的挑战。因此，在具体的实施方案中，必须针对农民工的工作特点和性质，提出符合农民工流动频繁、实际收入水平较低等方面特征的基本医疗保险措施，以满足数以亿计的农民工对医保的需求。这不仅是对医保管理部门的一大挑战，也是对各级政府“执政为民”能力的一大挑战。