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医保卡支付能否获得理赔

2012-05-1511次浏览
小新客服
事实上,社会医保只能满足基本的医疗保障需求,如果想追求一定的医疗品质,往往会开销很大的医疗费用。商业医疗保险就是社会医疗保险的补充,为的是报销一些社保不能报销的医疗自费部分。

家住安徽安庆的程女士于2006年6月买了某保险公司的一份保险,另外还附加了一份住院医疗险。今年3月,程女士因患病住院治疗,医疗费总共花去了4000多元,医保统筹报销了3000元,剩下的1000多元,程女士就用医保卡里的余额划款支付了。出院后,程女士找保险公司要求理赔,可是该公司却以医保卡支付部分算报销为由,拒绝理赔。

对此,程女士纳闷了:医保卡里的钱不是自己的么,如果这个都不报销,买保险还有何用?

业内专家表示,凡是参加城镇社保的公民,都会有一张医保卡。医保卡是医疗保险个人账户专用卡,记载着个人身份信息,每个月,公司都会帮员工缴纳社保金,医保是三险一金中重要的部分。医疗保险账户分成两部分:一个是个人账户,另一个是社会统筹账户。

以程女士为例,假如她的社保缴费基数为3000元,每个月,从她的工资里扣除2%(即3000×2%=60元)进入她的医保个人账户里,而程女士所在单位要另外承担她缴费基数的10%即300元,缴纳到社会统筹账户里。这样,程女士每月等于存下了60元放进了这张医保卡,而且这笔钱专款专用,不能套现和用于他途。

换句话说,医保个人账户里的钱就是自己每个月存进去的,如果程女士生病要支付医疗费,选择医保卡划款还是现金付款,都属于一样的自费性质。这笔费用是社保报销剩下的医疗费,因而原则上商业保险应该受理,予以理赔。不过,根据各个保险产品的不同,报销的比例和范围不尽相同。像程女士购买的上述保险公司的住院医疗保险,条款上就注明:药品费、医疗费、材料费和住院费按75%至85%不等比例分别报销。因此,程女士此次医保卡里划款支付的部分,保险公司没有任何理由拒赔。

像程女士这次住院,先要支付当地医院规定的住院起付线(如上海是1500元的住院起付线),之后的住院花销,可以按照当地的医保规定按比例报销(如上海是85%的报销比例)。如果没有购买住院医疗险,那么,她就要自掏腰包1000多元。考虑到日趋增高的医疗费用,专家建议,可以用商业医疗保险做些补充保障。

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