周女士于2001年投保某保险公司的两全保险,并附加保额1万元、给付比例70%的个人住院医疗保险和20元一天的住院津贴保险。今年3月10日,周女士因急性化脓阑尾炎住院治疗,并进行了阑尾切除手术。住院期间共支付医药费7632.5元,其中床位费500元,医保外自付费用236.55元。

3月21日,周女士出院后立即向保险公司递交了 理赔 申请和各类单据。按照周女士的 计算方式:保险公司理赔金额应该是全部医疗费用的70%,即5342.75元,再加上12天的住院津贴240元,总共5582.75元。可保险公司实际赔付和周女士的预估相差近千元。

该保险公司的理赔人员表示,并不是被保险人所有的医疗费用都能获得保险理赔。在住院天数的计算上,保险公司认定周女士从3月10日入院到21日出院,共计住院11天,再扣除3天的绝对免赔,因此实际赔付金额为160元。在医疗费用方面,医疗保险的理赔项目通常需要扣除床位费、医保范围外自付费用和免赔额以内的医疗费用,再乘以约定的给付比例。

据了解,不少住院津贴型的医疗保险都会约定免赔天数,通常不会超过3天。对此,保险公司认为,这是加强被保险人自我管理能力的一种要求,如果没有设定免赔天数,那么很可能造成医疗资源和保险资源的双重浪费。这种免赔天数以一年为限,当被保险人一年中第二次住院,将不受免赔影响。

可惜的是,周女士当初在计算理赔金额时,没有认真阅读条款,也没有到保险公司进行任何咨询。

由于绝大多数医疗保险的责任范围与社会医疗保险相同,因此被保险人发生的医保外治疗费用都是无法获得理赔的。同时,被保险人在选择医疗机构的时候,要记得去符合保险条款规定或者保险公司认可的医院进行治疗,否则可能遭到全额拒赔。

本刊要提醒消费者:购买医疗保险的作用在于补充医疗费用增长带来的财务风险,但投保商业医疗保险不一定可以获得全部医疗费用的理赔。作为中高收入人群来说,投保医疗保险还可以减轻误工造成的损失。一些高档的医疗保险,保险范围不仅涵盖 社保 和自费的所有医疗费用,而且给付比例高达90%-100%,附加每日住院津贴保险可弥补被保险人住院期间的收入损失。