问：[医疗保险]医疗保险实施细则出台

6月18日讯 编者按:根据市政府印发的《潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,市劳动和社会保障局日前制定了《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险实施细则》,奎文区、潍城区、坊子区、寒亭区、高新技术产业开发区、经济技术开发区、滨海经济开发区、峡山生态经济发展区(以下简称城区)在实施城镇居民医疗保险工作中将均使用本细则。 城镇居民以家庭为单位办理 根据细则,城镇居民参保登记需提供户口簿和身份证原件及复印件。集体户口的可携带集体户口簿原件及复印件。低保对象和重度残疾人,需同时提供《山东省城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件。 中小学阶段的学生由学校集中办理参保登记手续。学生需填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险参保登记表》,由学校将参保学生基础信息录入计算机系统,按规定代收参保学生应缴的医疗保险费,统一到市社会保险经办机构办理参保缴费。 其他城镇居民以家庭为单位,到其户籍所在地街道办事处、乡镇政府所属的劳动保障服务机构(或受其委托的居委会)办理参保登记手续。 细则特别明确,城镇居民基本医疗保险启动之初参保居民身份界定,以2008年8月31日为基准日,根据本人身份证出生日期确定未成年城镇居民、一般城镇居民和老年城镇居民。自2010医疗年度起,城镇居民身份确认的基准日为医疗年度缴费期最后一天(即12月31日)。 基础信息一个医疗年度内不得变更 细则规定,城镇居民办理参保登记手续并按规定缴纳医疗保险费后,由市社会保险经办机构统一制作城镇居民基本医疗保险卡,按参保登记渠道发放。 在一个医疗年度内,参保人员的户籍、定点医院、低保或重度残疾身份等基础信息不得变更。 参保人员因户籍、学籍变动等原因致使参保登记点发生变动的,应在下一医疗年度缴费期内携带本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡,到原参保登记点办理减员手续,再到新参保登记点办理参保登记手续。 参保人员定点医院、低保或重度残疾身份等信息需变更的,应于每个医疗年度缴费期内携带本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡报参保登记点备案,由街道、乡镇劳动保障服务机构统一到市社会保险经办机构办理变更手续。其他基础信息发生变化的,参保登记点汇总后,街道、乡镇劳动保障服务机构按月到市社会保险经办机构办理变更手续。 中小学阶段的学生,由所在学校按上述时间要求到市社会保险经办机构办理变更手续。 参保人只结算自负部分 参保人员在定点医院医疗终结后,与医院只结算应由个人自负部分,其余费用由市社会保险经办机构与医院定期结算。因个人原因导致住院未能联网结算的,发生的医疗费用由个人承担；因医院方面的原因导致参保人员住院未能联网结算的,由医院承担责任。 中小学阶段的学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用,由患者垫付。医疗终结后,由所在学校汇总并携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等材料到市社会保险经办机构审核报销。 细则还明确,参保人员因交通事故、医疗事故以及违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。 参保者可申请大病医疗 参保人员申请门诊大病医疗的,可携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件等材料,向区社会保险经办机构申报,由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社会保险经办机构。中小学阶段的学生由所在学校统一组织向市社会保险经办机构申报。市社会保险经办机构在收到申请材料的20个工作日内组织认定。对申报Ⅰ型糖尿病、乙肝的,于每年的5月底、11月底统一组织体检后认定。经认定符合条件的,发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》,并享受相关门诊医疗待遇。 细则规定,市社会保险经办机构将定期对享受门诊大病医疗待遇的参保人员组织验证,对不符合条件的,取消其门诊大病待遇享受资格。 细则特别规定,在一个医疗年度内,未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、癫痫、风湿热及支气管哮喘发生的门诊大病医疗费用,基本医疗保险基金最高支付均为3000元,其中,初始医疗年度为4000元。 异地居住也可参保 细则规定,参保人员在异地(指城区以外)居住一年以上的,可携带居住地公安机关出具的暂住证明,到市社会保险经办机构申请一家居住地基本医疗保险定点医院作为本人就医的定点医院。 异地参保人员应在住院及出院3个工作日内分别报市社会保险经办机构备案,发生的住院费用由患者垫付。医疗终结后,持住院病历、相关检查化验单、费用明细、收费单据等材料到市社会保险经办机构审核报销。 异地参保人员因病情需要转院治疗的,应由定点医院出具转院手续,并报市社会保险经办机构备案,发生的住院费用,个人先负担10%,再按照《暂行办法》规定的三级医院就医待遇标准支付；未经备案发生的住院费用,基本医疗保险基金不予支付。 细则还明确,参保人员因各种原因不再参加城镇居民基本医疗保险的,已缴医疗保险费不予退还。但在医疗年度享受医疗保险待遇之前死亡或身份变更而已缴或多缴医疗保险费的,可凭相关证明到市社会保险经办机构办理退款手续。 实施细则办法特别规定 由于暂行办法规定,每年1月1日至12月31日为一个医疗年度。每年11月1日至12月31日为下一医疗年度缴费期,凡未在缴费期内缴费的,年度内不再办理参保缴费手续。为便于实施,细则将2008年9月1日(已参加城区中小学生大病医疗统筹的学生10月1日)至12月31日与2009医疗年度合并作为一个医疗年度,并特别作了规定。 细则规定,已参加城区中小学生大病医疗统筹的学生,在2008年9月底前,按每人25元(其中低保、重度残疾学生12.50元)的标准缴纳医疗保险费,从10月1日起按《暂行办法》的规定享受医疗保险待遇。其他参保人员,按《暂行办法》规定的个人年缴费额的1.3倍标准缴纳医疗保险费,在2008年7月1日至8月31日期间缴费的,自9月1日起享受医疗保险待遇；8月31日以后缴费的,自缴费的次月起享受医疗保险待遇。