保监会谈重大疾病保险中的疾病定义使用规范

中国保险行业协会日前向国内各寿险公司及健康险公司下发了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）及《重大疾病保险知识问答》（以下简称“《知识问答》”）的征求意见稿。重大疾病保险的疾病定义（以下简称“重疾定义”）制定工作自2006年4月正式启动以来，受到广泛关注。近日，中国保监会人身保险监管部和中国保险行业协会重疾定义办公室的相关负责人就这项工作的有关情况接受了记者采访。

记者：据了解，截至目前世界上只有英国、新加坡、马来西亚三个国家制定并使用行业统一的重疾定义。中国保险行业协会为什么要在现阶段制定行业统一的重疾定义及使用规范？

答：重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。

重大疾病保险于1983年在南非问世，1995年引入我国，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，保险公司独自制定的重疾定义存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品带来不便，也容易产生理赔纠纷。

该问题引起了中国保监会的高度重视。为保护消费者权益，2005年年底，中国保监会要求中国保险行业协会将制定行业统一的重疾定义列为2006年行业协会的重点工作。在中国保监会的指导下，经过紧张筹备，2006年4月，中国保险行业协会成立了重疾定义办公室，随后，与中国医师协会展开跨行业的合作。经过8个月的努力工作，中国保险行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病保险自身发展特点及医疗行业的实际情况，借鉴国际先进经验的基础上，共同制定了适合我国保险市场的、有中国特色的重疾定义及《使用规范》，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。

记者：《使用规范》的制定工作有哪些特点主要包括哪些内容？

答：在这次重疾定义制定过程中，我们积极借鉴英国等国家的最新经验，力求向国际先进水平看齐，同时立足我国实际积极进行创新。

例如，其它国家保险行业统一的重疾定义都是由该国保险行业协会制定的。我国在进行这项工作中，采取了保险行业与医疗行业共同制定的工作方式，这是一种工作机制上的创新。2006年8月，中国保险行业协会和中国医师协会共同成立了健康保险专家委员会，以共同制定重疾定义为开端，展开跨行业的全面合作。知名医学专家参与重疾定义制定工作，以严谨、科学的工作态度，结合现代医学研究成果和临床医学经验，提出很多好的建议，使重疾定义的表述更加清晰、严谨、准确。？

本次制定的《使用规范》具有以下六个特点：

第一，在重大疾病保险中，保险期间包含成年人阶段的重大疾病保险业务量最大，因此，在此次工作中，根据成年人重大疾病保险的特点，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范。

第二，为使重大疾病保险产品充分发挥保障作用，《使用规范》明确全行业使用统一定义后，保险期间包含成年人阶段的保险产品，若以“重大疾病保险”命名，其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。

从国际经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率最高的疾病有三至六种，这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。根据这一情况，征求意见稿中确定了六种必保疾病：⑴恶性肿瘤-不包括部分早期恶性肿瘤、⑵急性心肌梗塞、⑶脑中风后遗症-永久性功能障碍、⑷重大器官移植术或造血干细胞移植术-异体移植术、⑸冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）-须开胸手术、⑹终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）-须透析治疗或肾脏移植。我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产品包含这些疾病保障责任。

第三，对重大疾病保险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。

第四，对重大疾病保险的相关除外责任的最大范围进行了限制。

第五，为方便消费者比较和购买产品，对重大疾病保险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求。

第六，借鉴英国2006年4月发布的最新版《重大疾病保险最佳操作指引》的经验，对重大疾病保险产品宣传材料中的疾病名称表述提出规范性要求。从我们了解的有关情况看，我国是继英国之后第二个对此进行规范的国家。

以恶性肿瘤的表述为例详细说明：在重大疾病保险中，部分早期恶性肿瘤不在此险种的保障范围内，很多国家和地区，如加拿大、新加坡、香港地区、台湾地区的相关宣传材料一般表述为，承保范围有恶性肿瘤（癌症），具体保障范围以合同所述条件为准。我国内地在引入该险种时，相关产品的宣传材料也沿用了这一做法。英国于2006年4月颁布的最新版《重大疾病保险最佳操作指引》首次提出，在重大疾病保险的宣传材料中，疾病名称要以主标题和副标题相结合的形式出现。借鉴国际最新经验，《使用规范》明确要求在宣传材料中若疾病名称单独出现，应加入副标题，如“恶性肿瘤-不包括部分早期恶性肿瘤”。

记者：这次和《使用规范》同时下发的还有《知识问答》的征求意见稿，《知识问答》会对消费者有哪些帮助？

答：中国保险行业协会与中国医师协会联合制定配套的《知识问答》，《知识问答》以通俗化的语言，深入浅出地介绍了重大疾病保险的相关知识。《知识问答》将推荐行业使用，便于消费者了解重大疾病保险，为消费者根据自身需求选择适合的保险产品提供一定的参考。

记者：《使用规范》将于什么时候定稿预计何时开始使用？

答：中国保险行业协会将对收集到的相关意见进行认真研究，并再次征求医学专家的意见后，争取在2007年年初形成定稿。

重疾定义和《使用规范》的使用时间将在征求各公司意见的基础上最终确定，使用新定义的产品切换工作量很大，目前征求意见稿中的使用时间为不迟于2007年6月1日。

记者：《使用规范》的适用范围是什么？

答：《使用规范》生效后，保险公司新签订的保险期间包含成年人阶段的重大疾病保险合同必须符合本规范。

据了解，目前在已经制定了行业重疾定义的国家，除合同另有约定外，新重疾定义适用于保险公司新签订的合同。因为按照合同法的有关规定，对于已生效的合同，变更合同内容需要合同双方当事人协商决定。？

《使用规范》要求，对规范生效前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。

记者：行业统一的重疾定义及《使用规范》颁布实施后，将会对行业发展及市场产生哪些影响

答：使用行业统一的重疾定义及使用规范意义重大，一方面，有利于消费者比较和选购重大疾病保险产品，保护消费者权益；另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进健康保险产品自主创新。

本次制定行业统一的重疾定义，是在充分研究国内外现有重疾定义，并结合医学发展实际的基础上制定的，因此，行业重疾定义与目前市场上在售的具体产品的具体疾病定义可能会存在差异，《使用规范》生效后新开发的产品与原产品相比较，在某些疾病的保障范围方面有可能出现些微的扩大或缩小，这可能会对一些产品的价格产生影响。其次，不包含六种必保疾病的保险期间包含成年人阶段的产品，将不能再定名为“重大疾病保险”。此外，从英国的经验来看，可能会使重大疾病保险产品的形态发生变化：保险期限内定义可调整的产品及费率可调整的产品会增加。