惠州市医保参保人将享受“大病保险”

生一场大病，昂贵的医疗费用对于贫困家庭而言无疑是雪上加霜，他们或求助于亲友和社会，或选择放弃治疗。如何在制度层面解决好困难居民大病医疗问题呢?

今年7月1日起，个人自付比例超出1万元部分，由大病保险支付95%，报销比例全省最高。将由商业保险机构具体负责惠州市大病保险经办，实现“政府保基本，商业保大病”的新型医疗保障体系。此外，惠州市准备出台实施的《惠州市城乡困难居民医疗救助办法》，进一步提高困难居民的救助比例，解决困难居民住院前置医疗费救助问题。

位于惠城区行政中心三楼的慈善总会近来人来人往，在办公室工作的小杨忙碌得很，一边要接待申请慈善救助的困难居民，一边忙于整理申请人资料，同时通知申请人前来领取救助金。从他们的统计数据发现，今年一季度，惠城区慈善总会救助了213人次，而去年全年该机构共救助264人次。“现在因大病前来申请慈善救助的人越来越多。”小杨说。

事实上，惠城区慈善总会的救助情况只是惠州市困难居民面对大病医疗救助时的一个缩影，目前惠州市已全额资助90295名困难居民参加居民医保。当他们面对大病降临时，该如何寻求医疗救治援助呢?

遭遇

血液透析一年花费15万余元

清晨7时天微微亮，市第一人民医院接诊的病人还不多，不过位于医院三楼的透析中心却躺满了准备做透析的病人。钟小勤和往常一样，早早来到透析中心，准备好针剂、透析液，手臂接上导管，开始长达4小时的血液透析。

“对我们尿毒症患者来说，透析就好比平常吃饭一样，而且非做不可，否则就有生命危险。”躺在病床上的钟小勤神情自若，显然她已经习惯了这种生存方式。

在透析中心门口的墙壁上，挂着每天透析病人的时间安排表。从表上可以看到，4月22日(周一)、24日(周三)、27日(周六)有钟小勤的名字，一直排到5月份。“一般像她这样的患者，每周建议至少做12个小时透析，1次透析4小时，也就是说每周至少3次透析。”该透析中心护士长郑娟莲告诉记者，如果遇到身体不舒服，一周还得加多一次透析。“与平常人不同，尿毒症患者是没有排尿功能的，只能通过透析方式将体内废物和水分排出体外。如果隔几天不做透析，患者会出现浑身没力、头晕、呕吐、心衰等症状，甚至危及生命。”

不过，就是这如同平常人吃饭一样常做的血液透析，却给本是低保户的钟小勤带来巨大的经济负担。钟小勤给记者算了笔账：每次透析687元，加上抗凝剂等药物，差不多700元;一周3～4次透析，每月透析费用高达1万元左右。不仅如此，每月还有2次血滤，每次900元;1次碳罐，每次1600元。算下来，一年费用高达15万多元。

与钟小勤同样遭遇病魔折磨的严二雅，曾于1995年动过脾脏切除手术，十多年来浑身是病，肝硬化、肺部感染、贫血、脑动脉硬化、糖尿病……仅去年在医院看病住院的开销高达7万多元，目前丧失劳动能力的他，靠妻子张立志开餐饮夜市和自己每月三四百元的低保金度日。

希望

15.2万住院费医保报销10.58万元

“幸好医保能报销，再加上药物相对跟上了，她的身体状况比原来好多了。”郑娟莲对钟小勤再熟悉不过了，原来钟小勤在市中心人民医院做透析时她俩就相识，市第一人民医院成立后，她俩又再次“碰面”。“2008年之前，她都是全额自费，每周最多做2次透析，只能基本维持生命。后来参加医保后，大部分费用能报销，治疗也得到了保障。”

“原来我只有70多斤重，现在有86斤了。”钟小勤坦言，自从有医保可报销后，自己用的药多了，透析的次数也增多了，身体慢慢好转。曾经一年一二十万元的医疗费，如今每年只需掏6万元左右。

从她去年住院收费收据上看到，7张收据总住院医疗费15.2万元，其中医保报销费用10.58万元，个人缴费4.6万余元。由于去年前4月钟小勤参保的是居民医保B档，在三级医院住院享受75%住院报销比例;后来转为职工医保后，可享受95%住院报销比例。

报销部分直接由医院与社保部门结算，她只需掏自付费部分。“此外，像她这样的尿毒症患者还享受特定门诊待遇，每年能报销4.5万元特定门诊费用。”郑娟莲告诉记者。

相比钟小勤，严二雅的报销情况要乐观得多，因其参加的是职工医保，基本医疗报销比例高达95%。记者从去年11月27日由市第三人民医院开具的一张结算单上看到：从2012年11月13日至11月27日，严二雅因肝硬化、肺部感染、胸腺癌术后住院治疗，医疗费总额17862.1元，报销金额15744.22元，个人只需支付2117.88元。个人支付费包括起付金额400元、基本医疗个人按比例(5%)支付金额828.64元，以及床位费、材料费、西药费等三大目录自费项目。而截至11月27日，2012年度严二雅累计报销金额达46255.09元，其年度最高报销限额30万元。

大幅提高门诊特定病种待遇

“惠州医疗保障水平应该说是全省领先。”市社会保险基金管理局局长李运武坦言，惠州市城乡居民医保各级财政补助标准从2009年的140元，提高到2012年的252元，高出省规定标准(240元)12元。此外，惠州市医疗保险待遇应该说在全省是为数不多的，集门诊统筹、住院报销、特定门诊和大病保险为一体的“四重保险”体系。

拿惠州市困难居民投保的居民医保B档举例，每年惠州市门诊报销限额为600元，报销比例为60%，每次报销限额60元以下;住院报销方面，惠州市医保基金年度最高支付限额达30万元，在基层医疗机构住院政策内医疗费用报销比例高达95%，二级医院为85%，三级医院为75%，算下来平均报销比例达85%;而特定门诊方面，从今年7月1日起，惠州市将大幅度提高门诊特定病种待遇，特困群众患有规定的26类门诊特定病种的，经申请核准后可享受每年限额4000～5万元报销，报销比例为50%～70%。

“值得一提的是，惠州市大病保险制度的保障能力也走在全省前列。”李运武说，惠州市大病保险制度(也称“医保补助”)最早从2009年在全省率先启动，参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用(含住院起付标准，但不含特定门诊费用)累计达到15000元以上的，可申请医保补助。经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%。

记者了解到，从今年1月1日起，惠州市大病保险待遇标准再次提高，个人自付比例部分费用超出1万元部分，由大病保险支付95%。7月1日后，将由商业保险机构具体负责惠州市大病保险经办。以钟小勤去年申请的大病保险举例，去年她因大病住院的个人自付医疗费(政策内费用)为24444.1元(含500元住院起付标准)，按照1.5万元以上报销50%计算，去年她申请的大病保险为4722.05元。如果按照今年新的待遇标准，她个人自付医疗费将报销13721.9元，比去年能多报销近9000元。

救助

去年惠州市临时医疗救助金达435万元

除了医疗保险解决困难居民大部分的医疗费用外，对惠州市困难居民而言，申请民政部门的临时医疗救助和慈善机构的慈善救助，是缓解医疗难问题的又一途径。

据惠城区慈善总会提供的救助资料显示，2010～2013年期间，该机构共为钟小勤提供了四笔救助金，分别为3000元、1500元、3000元和5000元。“每年我都能从民政局和惠城区慈善总会申请到几千元的救助金。”钟小勤告诉记者，她每半年能向民政局申请到500元的临时医疗救助，再加上慈善总会的救助金，极大缓解了她看病所需的昂贵费用。

“解决困难居民的大病医疗问题，大头主要靠医疗保险，而对于经过医保后仍然比较困难的居民，我们将进行临时医疗救助。”市民政局社会救助科科长曾焕添表示，为解决困难居民治病难问题，该部门使用财政专项资金，全额资助惠州市90295名困难居民(8类人员)参加居民医保，参保按最高的每人每月150元标准执行。同时，对经过医保报销后，仍然比较困难的居民给予民政部门的临时医疗救助。“去年惠州市用于临时救助的金额达435万元，受益人群3746人次。”

记者了解到，根据目前惠州市实施的《惠州市困难群众医疗救助实施办法》，低收入人群住院治疗，在医保报销的基础上，个人自付费用部分，如果确实有困难的，可同时申请临时医疗救助和慈善救助。这两项救助金额都是按个人自付费用部分的10%～30%不等给予救助。目前，这两项的救助标准各县(区)不一样，限额都在2～5万元。

出路

低保家庭自付费用多靠亲人资助

虽然医保报销和民政、慈善救助为钟小勤和严二雅解决了大部分的医疗费用问题，但对本已十分拮据、经济来源不多的低保家庭而言，每年动辄过万元的自付费用仍是一笔巨大金额，这也是多数困难家庭遭遇大病时无钱看病，甚至出现因病致贫、因病返贫现象的重要原因。

严二雅的妻子张立志对丈夫的疾病很无奈，当初家里为了给丈夫治病已经花光了所有积蓄，但丧失劳动能力的丈夫每月只有数百元低保金，自己靠开夜市餐饮来维持整个家计。

“前段时间夜市没开了，只有重新打工来挣钱养家。”张立志无奈地告诉记者，今年丈夫已经住过两次院，花去了三千多元医疗费，每月丈夫需要购买五六百元的药，此外女儿正在读高一，生活、学习也需花钱。“虽然医保、救助金帮了很大的忙，但自己每月基本上还是得掏一两千元医疗费。幸好有亲戚资助，不然还真不知道该怎么办。”

与严二雅的遭遇相同，钟小勤去年医保报销后，自付的4.6万元再加上平时买药的费用，一年花销6万元左右，平均每月至少需要5000元来维持生命。“我的低保金230元/月，没有其他收入来源，完全靠爸妈和弟弟妹妹救济。要不是他们，我也活不到今天。”

三类人自付费今后完全予以救助

“惠州针对困难群众的大病医疗救助还存在一些不足。”曾焕添坦言，首先，惠州市困难群体住院前置医疗费救助没着落。困难群众住院治疗，自付部分要先自己付费，再申请报销，对于一些确实拿不出自付部分费用的人群来说，困难很大。其次，医保报销药品目录范围还不够广，很多大病用药没有列入报销范围，也就说大病患者的很多费用是不能报销的。“目前惠州市准备出台实施的 《惠州市城乡困难居民医疗救助办法》，就能较好地解决困难群体住院前置医疗费救助问题。”

据了解，该《办法》提出，农村五保户、城乡“三无”人员和城乡孤儿在基层医疗卫生机构门诊就医的，对符合惠州市社会基本医疗保险支付范围的个人自付费用(含起付标准)，按100%比例予以救助。此外，农村五保户、城乡“三无”人员、城乡孤儿以及城乡居民最低生活保障对象住院的，将享受一站式医疗救助。“也就是说，不需要个人先掏钱再报销，而是在出院时进行实时结算。”曾焕添说，医疗救助对象出院时，只需结算由本人承担的医疗费用，应由救助资金支付的费用，将由各县(区)民政部门与定点医疗卫生机构结算。

此外，对于农村五保户、城乡“三无”人员、城乡孤儿，其住院医疗费按医疗保险规定报销后，符合惠州市社会基本医疗保险基金支付范围的个人自付费用(含起付标准)，按100%比例予以救助;对于城乡居民最低生活保障对象，其个人自付费用将按70%以上比例救助，每人每年最高限额3.6万元。

“城乡居民最低保障对象住院看病，按医保政策报销之后，个人自付部分超过1万元以上，按大病保险报销95%后，其个人自付部分民政部门将会再帮其报销70%。”曾焕添说，如果三重报销后，还存在困难的可申请慈善救助。

住院一站式医疗救助对象在接受住院一站式医疗救助和大病保险赔付后，符合医保政策规定的个人自付费用每人每年累计超过3000元，且生活特别困难的，还可以申请临时医疗救助。临时医疗救助一年一般限申请一次，每人每年一般不超过5000元。

设立大病救助基金预先垫付医疗费

“解决大病患者的实际困难，需要大量的医保资金支持，只有为医保‘蓄水池’不断注入‘活水’，才能避免医保基金入不敷出。”市人大代表吴惠娇建议市慈善总会、市红十字会、市财政等机构、部门，共同设立大病救助基金，实行大病救助“兜底”政策。面对繁琐缓慢的报销过程，大病救助基金可以预先垫付医疗费，让大病患者病有所医。

此外，有条件试行的县(区)应重点保护青少年和儿童，通过多方合力筹集保险资金，采用公益基金、保险公司、地方政府合作方式，向社会筹募善款，为适龄儿童购买商业医疗保险，不设病种赔付限制，既可减轻大病患儿家庭的负担，也不会给当地财政增加压力。

改事后救助为事前事中救助

“惠州市初步建立起城乡医疗救助制度，但由于大病医疗救助设有门槛，且为事后救助，医疗费用报销程序较繁琐，困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医，无法享受政府的医疗救助。”市政协委员、市口腔医院副院长唐尤超表示，惠州市城乡医疗保障一体化力求覆盖所有人群，而困难人员的救助，应该是医保关注的焦点。

唐尤超建议进一步完善惠州市城乡医疗救助制度，改事后救助为事前、事中救助，在报销医疗费用时不受起付标准的限制、给予更高的报销比例并依据患病情况及家庭经济状况给予一定的救助，使困难群众及时受助，从而全面满足参保人的医疗保障需求。

建议各级财政适时增加对参保居民的补助标准，必要时提高个人缴费标准来筹资增加医保基金规模。另一方面，要发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险、补充医疗保险等适应不同需要的健康保险产品，以解决基本医疗保险报销后的医疗费用问题，减轻参保人员就医费用负担。