困难人群医疗保障受关注　创新结算方式提升服务品质

从太原市民政局获悉，为完善城乡居民医疗保障制度，健全医疗救助体系，减轻困难群众医疗费用负担，太原市民政局等单位研究制定了《困难群众医疗救助办法》(以下简称《办法》)，自颁布之日起施行。同时，2008年制定的《太原市城市医疗救助办法(试行)》和2010年制定的《太原市医疗救助办法(试行)》停止执行。

两类人员住院可享受全额救助

城乡医疗救助，是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对太原市患病的城乡困难群众的医疗费按照一定标准给予补助，并在全市范围内推行“一站式”即时结算便民服务，以缓解其因病致贫而造成家庭生活困难的医疗救助制度。

根据《办法》规定，医疗救助的对象为城乡居民最低生活保障对象;城市“三无人员”、农村五保供养对象;重点优抚对象、见义勇为者、享受40%救济对象以及经市、县民政部门确认的其他社会需救助对象;因病返贫户(因病返贫户仅享受临时医疗救助)。

城乡医疗救助对象在医院门诊、住院治疗费用，扣除享受医疗单位的减免、社会互助、城镇职工、居民基本医疗保险或新型农村合作医疗补偿，以及各种商业保险赔付金等费用之后，按资助“参合”“参保”救助、门诊救助、住院救助、大病门诊救助、临时医疗救助、大病关怀救助等不同情况给予不同救助。具体救助标准为：

救助对象参加城镇居民基本医疗保险需个人缴费部分，按照不低于50%给予补助。参加新型农村合作医疗保险需个人缴费部分，给予全额补助。

医疗救助对象中患慢性病需长期院外治疗或药物维持的救助对象以及特殊病种患者，可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。用于门诊救助的资金应在当年医疗救助资金支出总额的20%以内。不同救助对象(城乡低保、农村五保对象、未成年人、60岁以上老年人、残疾人及慢性病需长期院外治疗和药物维持的救助对象等)给予不等额救助。

城市“三无人员”、农村五保供养对象，在县级医疗救助机构指定的定点医院住院，按当年个人负担住院费的100%给予救助。

城乡低保对象、重点优抚对象、见义勇为者、享受40%救济对象，在县级医疗救助机构指定的定点医院住院，扣除各项医疗保险报销金额后，按照住院票据个人承担部分不低于60%给予救助。

尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20类大病不受定点医院的限定，可适当提高救助比例。

城乡低保对象、重点优抚对象、见义勇为者、享受40%救济对象，在县级医疗救助机构非指定的定点医院住院，扣除各项医疗保险报销金额后，按照住院票据个人承担部分不低于50%给予救助。

城乡低保对象、重点优抚对象、见义勇为者、享受40%救济对象，患以下不属于住院治疗的病种，按照要求进行救助。即：慢性粒细胞白血病，农村医疗救助对象，根据门诊购药票据扣除新农合报销后，按照《办法》中的住院救助比例进行救助。城市医疗救助对象，持当年三甲以上医院的诊断书，给予3万元/年的医疗救助;尿毒症(肾透析)，门诊治疗发生符合规定的医疗费用，在扣除城镇医保、新农合报销后，按照《办法》中住院救助的比例进行救助;苯丙酮尿症，门诊治疗时服用低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉(限国产)所产生的费用，根据票据，个人自付部分按照《办法》中的住院救助比例进行救助;血友病，根据医疗救助对象门诊购药票据的自付部分，按照《办法》中的住院救助比例进行救助;器官移植后长期服用抗排异药物或其他只需门诊治疗但费用较大的病种，各县(市、区)可根据实际自行制定救助办法。

经住院救助和门诊救助后，个人医疗费用负担仍巨大、严重影响家庭基本生活的困难家庭，可申请临时医疗救助。县级临时医疗救助资金年度支出应在当年医疗救助资金支出总额的10%以内。临时医疗救助对象个人承担费用，城市三万元以上、农村两万元以上，按类别或比例给予救助。

救助对象身患恶性肿瘤、尿毒症、重症肝炎等重大疾病放弃治疗的，可给予一次性的大病关怀救助，救助标准由各县(市、区)结合实际确定，原则上不超过5000元。

但值得注意的是，属于下列医疗费用之一的，不能享受医疗救助。即因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用;因交通事故、医疗事故、安全事故等应由对方承担的医疗费用;因镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用;因各类器官或组织移植的器官源或组织源的费用(除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植相关的医疗费用);市政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。

符合条件的申请人可向其户籍或居住地的村、社区居委会提出书面申请(户籍地与居住地不一致的居民，参照城乡低保人户分离有关规定执行)，并如实提供个人救助申请;居民身份证和户口簿原件、复印件;低保户、城市“三无”人员、五保户分别出具社区(村委会)低保户信息表、社区证明、《农村五保供养证》。重点优抚对象出具优待抚恤证件的原件及复印件;医院出具的住院证明、治疗费结算单、诊断病历、参加各种社会医疗保险赔付金原件及复印件;医疗救助对象，如遇特殊情况，可直接向县级民政部门提出申请。

居(村)委会接到书面申请后5个工作日内组织初审，入户调查，公示期5天无异议后，报街道办事处或乡(镇)人民政府。街道办事处或乡(镇)人民政府对居委会上报的材料进行逐项审核，在5个工作日内签署意见报县级民政部门。县级民政部门对街道办事处或乡(镇)人民政府上报的有关材料在5个工作日内进行复核。对符合条件的申请人，县级民政部门审批后，按核定金额季度实施救助，对不符合条件的，应书面告知申请人，并说明理由。

“一站式”即时结算方便群众

困难群众救助实行“一站式”即时结算服务。医疗救助对象，到县级医疗救助机构指定的定点医疗机构住院治疗，在城镇职工、居民基本医保或新农合报销后，按照县级医疗救助机构与定点医疗机构签订的医疗救助协议，对住院费个人承担部分按规定比例给予救助，其费用由医疗救助机构定期与定点医疗机构结算。

值得注意的是，城乡医疗救助对象在所在辖区定点医院住院时，应出具本人身份证明，到指定医疗机构专门服务窗口进行登记备案。经医疗机构工作人员按照医疗救助机构提供的救助对象基本信息审核确认其身份，并将证件复印件留存，出院时按照医疗救助协议给予救助。

其次，救助对象到定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用，定点医疗机构垫付医疗救助资金支出部分，只需交纳自付部分。民政部门对定点医疗机构垫付部分按月或季度进行审核确认，直接将医疗救助资金划拨定点医疗机构。城乡医疗救助资金也可先期适当向定点医疗机构预拨周转金。

太原市民政局要求各级民政部门，对医疗救助资金实行专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助资金有结余的，应全部结转下年度使用，不得少配、挪作他用或转作本级财政下年度预算。若大病保险实行跨年度理赔，在实施医疗救助时暂不考虑大病保险因素，可先行给予医疗救助。医疗救助资金不得用于支付各项商业保险。

财政、监察、审计等部门会及时对医疗救助资金使用情况进行监督检查。采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助资金的，依法责令退还;对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，依照有关法律法规处理;构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

这一体系运行良好，可大大减轻人们的医疗负担，提升医疗救助水平，关键是资金保障和理顺机制。一是进一步完善资金筹集机制，二是进一步强化医疗救助与相关保障制度的衔接。一个覆盖全民的医疗保障体系已经搭起框架，保障范围及保障水平都正在不断扩大和逐渐提高。