2016年金华深化医保支付方式改革

6月21日讯：医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、控制医药费用不合理增长具有重大意义。当前，金华市区医保支付方式存在诸多问题，亟需加快改革。

2012年金华市区新农合和城镇居民医保两项制度整合，建立了统一的城乡居民医疗保险制度。目前，从覆盖面看，市区城乡居民医疗保险参保率已多年稳定在95%以上，基本实现了“全覆盖”；从补偿水平看，市区城乡居民医保已形成以基本医疗保险为主体，大额医疗补充保险和大病医疗商业补充保险为补充的多层次医疗保障体系，住院实际补偿水平达到57%，加上大额医疗补充保险和大病医疗商业补充保险报销费用，住院实际补偿水平可达70%以上，补偿水平位居全省前列，已经实现从“低水平”向“高水平”的转变。

然而，当前以服务单元付费为主的医保支付方式，主要根据医疗机构住院人次进行偿付，实施多年来，控费效果不理想，医保基金支出呈现大幅增长态势，并引发了群众医保权益受损、新技术开展受限、医疗资源浪费严重、医保基金支付风险加剧等系列问题，如果不及时推动支付方式改革，市区医疗保险制度将面临着不可持续的风险。

市区应将医保支付方式改革作为社会体制改革重点突破项目，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总额预算管理下，加快推进按病种付费方式、鼓励DRGs付费方式作为改革的重点实现目标，实现医保、医疗、医药三医联动，保障参保群众较高质量的就医服务需求。

(一)实行总额预算管理。进一步完善基金预算和费用结算管理，合理确定、分解基金总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平。加强医保经办机构与定点医疗机构的沟通，健全定点医疗机构额度分配协商机制，将单个医院总控变为地区总控，促进医疗机构之间有序竞争，解决定点医疗机构总额控制超标、地区总额费用超支问题。加强总额控制日常管理，认真分析监控基金支出数据，对连续超出控制指标的定点医疗机构，采取下达费用超支预警通知书、约谈院长、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算，“结余留用、超支分担”。进一步完善总额控制政策，探索总额控制与点数法结合的办法，鼓励医疗机构提供规范服务，严格控制过度服务，实现由“要我控费”到“我要控费”的转变。

(二)推进按病种付费方式改革，鼓励DRGs付费方式。按病种付费方式，特别是疾病诊断相关组(DRGs)付费方式，从国内国外的实践效果来看，是一种较为合理的医疗费用管理方法，也是一种较为科学的质量评价方法，有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制、规范医疗机构临床诊疗行为、控制医疗费用不合理增长和减轻参保患者医疗费用负担。市区要加快推进按病种付费方式改革，鼓励DRGs付费方式，实行总额控制与点数法(分值法)结合的办法，进一步提升医保支付方式改革效率，同时推进各医院的医疗管理服务水平上一台阶。

(三)建立对医疗新技术的单独结算制度。通过建立联席会议制度和协商谈判机制，对新技术、新项目、重点学科等医疗业务开展进行重点扶持，通过专家评审，成本评价，协调谈判等方式，按成本和合理利润方式单独给予定价的特殊病例结算方式，全面促进新技术、新项目、重点学科等医疗业务发展，提高医疗服务质量和水平，造福市区百姓。

(四)建立与DRGs付费方式适应的评价和监管体系。设立年度质量考核激励基金池，引入医疗服务质量评价，计算各医疗机构的服务质量系数，依据总质量水平分配质量考核激励基金，服务质量系数由DRGs、患者满意度评价、综合评价、审核结果评价等方面构成。建立分值对照诚信机制，将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等问题，结算时采取相应的处罚措施，同时积极开展临床路径研究，对在诊治过程中人为降低医疗服务质量的行为予以严格查处并追究责任。定期组织医疗机构进行“病例互检”，组织专家会审疑似“套高”病例。

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