医疗服务价格与付费机制改革 降低患者负担

4月1日，重庆市长黄奇帆召开紧急会议，实施短短一周的医疗服务价格调整，在争议声中被叫停。虽然重庆方面称价格调整有升有降，但降的部分多是低收入人群不太会用的大型医疗器械检查，而价格上涨的医疗服务却是低收入人群真真切切需要的，例如尿毒症患者需要的透析。 近十年，中国持续加大民生投入，全民医保成为“社会稳定器”。解决看病难、看病贵是政府的首要任务。医疗服务价格与付费机制作为患者对医保最直接的感受，各地政府对此的调整往往非常慎重，制订改革方案时总会强调降低患者的实际负担。

一般来说，医疗服务价格与付费模式的改革是这样的：提高门诊、住院和大病、慢性病医保的报销比例、降低起付线标准，同时提高医疗服务的名义价格，两者相抵后，患者的实际支出略有降低。

对患者来说，医疗费用的报销比例提高，即使实际支出变化不大，心理也比较能接受，还增加了看病的意愿，近些年农村的新农合就是如此。对医院、医生、药厂、医疗器械商等医疗服务供给方来说，医疗服务的名义价格提高，他们就是得益者，所差的只是分到的蛋糕有多大。

吃亏的是医保基金。医疗服务名义价格提高、医保报销比例提高以及医保覆盖面扩大新增的医疗需求，致使医保费用增速非常快。各地医保基金的收支状况迅速恶化，反映在重庆就是（城乡）居民医保与职工医保的收不抵支。 2013年，重庆居民医保81.4%的收入来自于政府补贴，只有18.6%的收入来自于居民的缴费。每年基金的缴费收支的缺口高达65.39亿元。而各地向来处于盈余的职工医保，在重庆也开始收不抵支，2013年出现2亿元的缺口。

医保基金的支付危机不独重庆，各地均存在。为此，各地医保部门不得不“医保控费”，将医保付费的总额分解到各医院、科室。到每年11、12月，医保额度提前用完，医院往往不得不拒绝医保付费患者，让其全额自费看病。2012年底，人社部、财政部等多部门还下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，医保控费在全国范围内实施。

为何医保费用增长失控？根源在于目前的医保付费机制上。以重庆此次的价格调整来说，医疗服务计价是以项目为单位，而非病种，这种模式下医保节约没好处，浪费有收益。医院、医生自然倾向于多开药、多检查，患者也愿意配合。限于专业性，医保基金根本没有能力去逐个甄别每个项目价格的合理性。


按病种付费会根据患者的年龄、诊断、合并症、并发症、治疗方式等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近的患者分为若干病组，医保对同一病组实行定额付费，超额部分不再支付。这样一来，医院、医生就会努力“做减法”，尽可能少开药、少开检查单，省下来的费用就是医院的赢利，也让患者免受过度医疗之苦。对于医保来说，数千个项目被简化成几十种常见病，它也有能力按病种控费。

按项目付费的医保付费体制，还促使医生过度用药、过度检查，医生为了多赚钱，处方中甚至会掺杂大处方（如被多次通报风险的“喜炎平”、“脉络宁”等），形 成目前无效中成药泛滥的局面，只因为这些药单价高、回扣高，根本不管对患者的致命伤害。 遏制医保费用要回到医疗的本质：治好每个患者。药品、检查只是手段，自然越少越好。对于大多数患者来说，同龄、同病、同诊断时，治好该病需要的费用（包括 各种项目）也会大致相当。从国际经验来看，医保付费一般采用按病种付费、打包付费，而非项目。