重庆奉节县重新采取创新医保稽核方式，确保这道防线巩固

日前，从重庆奉节县社保局与大地保险公司重庆奉节支公司合署办公点了解到，从今年8月起，对在重庆市外因外伤住院治疗的我县城乡居民医保参保群众，相关费用稽核工作将统一交由大地保险公司办理。

据了解，大地保险公司是我县城乡居民医保大病保险的承保单位，目前除西藏以外在全国各省、市、县一级均有分支机构和营业网点。届时，对相关疑似第三方责任的医疗费用调查、稽核工作将在大地保险公司各网点、分支机构进行，并将调查情况及时反馈到合署办公点，以便确认所发生的医疗费用是否属于医疗保险支付范围，如属于交通事故等第三方责任，且第三方责任人已经履行相关医疗费用的给付（赔付）义务的，医疗保险基金一律不再支付，避免参保人重复享受待遇。

截止目前，从2013年11月以来积压的疑难市外住院外伤医保病人达74人次，因参保人在市外住院距离较远、时间较长等情况，不实地调查、稽核无法判断其医疗费用发生情况的来龙去脉，涉及所用医疗总费用达155万元左右，个人最高费用达16万元。而通过上述方式创新，商业保险公司将被赋予独立第三方的身份，对相关人员的医疗费用进行调查取证，此举将有助于打破行政区划“壁垒”，进一步提高医保稽核工作效率，防止基金跑冒滴漏，切实为基金安全把好“出口关”。

强化医疗服务协议管理。根据政策调整和经办工作需要，结合往年考核结果，对两定单位服务协议进行了修改完善，明确了违规与否的认定标准，细化了医疗服务环 节的监管举措，对各项数值指标进行了量化。如：对城镇居民门诊用药量进行了限定，避免了大处方现象；对医院违规挂床行为进行了界定并制定相应的处罚措施 等。完善后的服务协议更完整、更符合实际，更具操作性，使定点机构医疗服务工作有规可依、监管稽查有章可究、考核奖惩有据可循，从而达到规范运行的目的。