医疗保障在国内国外的区别

目前，我国正处于二元经济转型的关键时期，城市化建设过程中所出现的各种问题逐步凸显。其中，涉农人员医疗制度建设中的诸多问题，是制约我国二元经济转型的关键问题之一。国际上将医疗卫生制度主要分为国家医疗保障模式、社会医疗保障模式、商业医疗保障模式和储蓄医疗保障模式等四种主要模式，其各自的特点及优劣对完善我国涉农医疗保障制度，具有一定的参考价值。

医疗保障制度的主要模式

1.国家医疗保障模式

国家医疗保障模式，一般是指由国家通过征税的方式筹集资金，由政府直接举办医疗保障事业并向全体居民提供医疗卫生保健服务的制度模式。这种模式，可以称之为国家卫生服务型保障模式，或国家福利型保障模式，主要代表国家是英国。

英国国家医疗卫生制度的主要内容是：(1)在国家卫生资金来源上，几乎全部是国家税收和社会保险基金，包括：中央和地方的卫生费用，盈利与非盈利的自愿保险，某些基金会、财团、宗教组织等捐赠的慈善经费，也有少量来自卫生服务的直接费用。(2)在医务工作者的报酬支付上，医师的报酬在国家卫生服务中按月薪支付，其中全科医生服务的报酬由人头费、行医补贴、定额目标费用和少量有偿服务等组成；国家卫生专职顾问，可以在从事个人行医中获得总收入的10%；兼职顾问可以不受限制地放弃每周至少一次国家卫生服务会诊收入而从事个人行医。(3)在保险覆盖范围上实行全民化，费用来源主要靠政府通过税收供给(87%)，以免费服务为主，依靠政府办的医院作为服务的主要提供者；还有少部分人口拥有其他特殊专科服务的私人保险。(4)在制度模式上实行城乡一体化。英国的农业人口不多，约占总人口的10%左右，所以，英国没有为农民制定特殊的医疗保障制度。农业人口和城市人口实行同一个医疗保障制度，没有任何差别。

2.社会医疗保障模式

社会医疗保障模式是通过对雇主及雇员强制征收保险金，建立保障基金，从而达到社会医疗保障目的的医疗保障制度模式，主要代表国家是德国。

德国的农业者医疗保险的经费主要来自个人交纳的保险费，属于社会集资型。退休年老农业者的保险费由国家补助。病人凭医疗卡到保险合同医生处或医院就诊，个人只需自付处方费，医疗费用由疾病保险医生协会支付给医生或合同医院。德国的农业者医疗保险的实施、管理以及经费筹集、支付方式与其他职业者的医疗保险相同，属于分散管理的社会集资。这种体制有利于调动各自的积极性，提高管理效率和经费使用效率，减少政府的财政负担和管理负担。

3.商业医疗保障模式

商业医疗保障模式一般是指通过市场法则来筹集保险资金的自愿性的医疗保障制度。卖方是私人保险公司或民间团体，买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。买卖双方建立在自愿和市场基础之上。这种模式的典型代表国家是美国。

美国的社会医疗保险是建立在高度自由市场经济体制下的、以帮助弱势人群（老人、穷人、务农人员等）为目的的强制性的医疗保险计划。因美国没有实行全民医疗保障，是对部分人的医疗保障，属于选择性的医疗保障形式。美国与农村居民或农业劳动者有关的社会医疗保障主要有三种形式：（1）老年医疗保险制度，又称医疗照顾制度；（2）医疗救助制度。社会保障法案中的医疗救助制度规定，医疗救助制度提供基本医疗服务和可选择性医疗服务。美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定；（3）少数民族免费医疗。享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族，约有100多万人。全国有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。由国家卫生和人类服务部印第安人卫生服务办公室直接管理。

4.储蓄医疗保障模式

储蓄医疗保障模式，一般是指通过对雇主和雇员实行强制性储蓄方式，来筹集积累保险基金，以满足居民医疗消费需求的一种医疗保障制度。但是，这里的“储蓄”，不是一般意义上的带有自主性、自愿性和个性化的储蓄，而是典型的“强制性”的储蓄，或者说是一种“储蓄化”的社会医疗保障制度。这种模式以新加坡最具代表性。

在保险基金的筹集上，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是依法强制性地要求雇主和雇员储蓄医疗基金。

再进一步理解，政府保险、社会保险、商业保险都是“横向”筹资，通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险；而储蓄保险是以家庭为单位进行“纵向”筹资，储存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。“横向”筹资模式一般为现收现付制，没有积累；而“纵向”筹资则以积累为前提和基础。对住院医疗费的负担，既不是由国家全部包下来，也不是全部由投保人承担，而是根据不同疾病等级由政府实行差额补贴。

新加坡虽然没有为务农人员专门设计医疗保障制度，在其国内实行的储蓄医疗保障模式中，对于保障基金积累及管理的有关方法对于我国务农人员医疗保障，具有一定的参考意义。

对我国涉农医疗保障制度的启示

应充分认识医疗保障、农村医疗保障的重要性。1952年，国际劳工组织指定并通过《社会保障最低标准公约》，对退休待遇、疾病津贴、医疗护理等一系列的保障内容与实际操作过程作了原则性的规定。20世纪50年代以来，发达国家继续扩大保险范围和保险水平。美国、英国、日本等发达国家财政支出的经验表明，医疗保障的支出已经成为了发达国家的重要标志，医疗保障、养老、教育开支是发达国家政府的主要职责。

医疗保障作为社会保障制度，世界上大多数国家都把公平性放在重要的位置，当公平与效率出现矛盾时，体现公平优先。其中，为低收入者提供基本医疗服务是医疗保障制度公平性的一个方面。社会保障制度是对国民收入的再分配，在对预算进行再分配时，还要消除穷人对卫生医疗服务利用的障碍，提高贫困家庭对卫生服务利用的可及性。以低收入者、农民为代表的弱势群体是最需要医疗保障的群体，世界上几乎所有的国家都会保护低收入者，通过向低收入者人群提供费用减免制度，免除或降低贫困人口的医疗费用。所以，在设计涉农医疗保障制度中，不能忘记医疗保障公平性的重要性，要关注涉农弱势群体，医疗保障制度应为他们利用卫生服务创造条件。