规范医保档案系统 保护医保基金安全

药贩子王某专门在医院附近搭识老人，怂恿老人用医保卡配药后折价卖给他，往往一上午能收到价值2万元的常用药品。最近，王某被医保部门抓获，大量药品囤货同时被收缴。目前，王某已被移交检察机关。记者昨天从普陀区人保局获悉，针对医保资金监管难题，区医保管理和经办部门严把医疗费用审核关，建设规范化医保档案，加强“行刑衔接”打击医保资金诈骗，维护医保基金使用安全。

在“人口大区”普陀，医保管理和经办部门每年服务30万人次，审核零星报销医疗费支付医保基金7000万元左右，完成区域内定点医药机构近25亿元医保费用的结算初审。“规范医保资金使用，首先要严把医疗费用审核关。”医保管理和经办部门负责人介绍，医保零星费用报销审核中，医保费用误扣一项，会令参保人权益遭受损失;不属医保范围的费用少扣一项，则是对国家医保基金的不负责。市民李先生到医院急诊，一次花掉6万元，为此他投诉了这家医院。经医保管理和经办部门查实，医院存在违规重复收费、套用收费情况，工作人员及时向医院指出违规行为，最终为患者减少自负费用2000余元、挽回医保基金1.2万余元。

目前，医保管理和经办部门实行医保“两个异常”审核，对参保人就诊次数异常、就诊费用异常的情况进行把关。此外，还开始实行违规医生约谈制，包括对违规者进行通报批评，追回不合理费用，严重者暂停相关医师的医保服务资格等。

医保档案标准化管理，是规范医保基金使用的另一道“保护墙”。据介绍，建档案不仅可以提高医疗费用审核效率，更能最大限度地保障参保者权益。

针对近年来医保欺诈犯罪时有发生的情况，区医保管理和经办部门通过行政执法与刑事司法“行刑衔接”平台，破获了近期本市较大一起骗保贩药案。甘泉地区居民反映，经常看到老年人从附近医院大量配药后，直接把药出售给路边药贩子。医保管理和经办部门执法人员查实，药贩子王某专门搭识住在医院附近的老人，让他们根据自己开出的常用药药单配药，以4至5折价格回收后贩卖到二线城市。日前，医保管理和经办部门联手公安、食药监等部门，现场抓获王某并缴获3大包药品，同时又在其家中查获大量未出售的囤货共计80余种2100余盒药物，金额达12万余元。医保管理和经办部门还将与检察机关建立信息共享及联席会议制度，与刑事执法部门分工合作、提高打击效率。

患结肠癌的老刘每月都要花费上万元医疗费。最近，他所在单位为职工办理了大病商业保险，曾报销的医疗费单据可寄回单位再次享受理赔，但老刘因缺失原始凭证遭遇理赔难。老刘求助医保管理和经办部门，工作人员调阅档案影像资料、为其提供曾报销原始凭证的影印件，使其顺利获得理赔。蔡阿婆退休后住在江苏，长期以来由女儿一次次来回两地报销医疗费，女儿为报销方便而伪造了江苏省医保部门的公章并自行列示报销比例。普陀区医保管理和经办部门在费用审核过程中发现报销比例有蹊跷，核实情况后马上查阅历史档案，调出了蔡阿婆的所有报销款原始凭证，追回了医保基金。