济宁兖州医改出新政，大病报销实现即时结算

　　兖州区兴隆庄镇李海(化名)患终末期肾病,37岁的他2012年病重时“多少回走路都不成个儿,得让人架着”。孩子上小学,全家指着低保和妻子每月不到1000元的收入生活。记者在李海的家中看到,皮沙发的扶手处漏出块块海绵,仿佛在诉说着这个家庭的辛酸。“一次透析就得400元,没钱就忍着,一周两次,像冬天天冷就必须三次。一年五六万元的花费,借遍了亲戚朋友。”李海说。2012年,他花费6万多元,自己负担2万多元。而在2013年,他参加新农合大病保险后,花费5.5万元,自己仅负担不到1万元。

　　滨州市卫生局副局长罗昭华表示,新农合大病保险是一项实实在在的惠民工程,参合农民不用多花一分钱,医疗费用就可以多报销一次。秉承惠民这个宗旨,报销比例提高的同时,还要让参合农民更便利地享受这个政策。

　　人保财险正是沿着这条路径开展大病保险工作。在省卫生厅2013年9月组织的第三方评估中,该公司在群众满意度一项获得了好评。

　　“追补报”机制理算积压案件

　　“赔不出去要罚钱”,这个奇怪的现象源于人保财险的内部未决赔付考核制度,也造就了一个新词“追补报”。

　　由于大病保险推行初期系统对接、政策调整等各方面原因,积压了一定的案件。人保财险积极与卫生系统沟通,将前期发生的案件从新农合系统数据库中提取补偿数据,主动补偿理算,通过农村服务网点、农村协保员等力量对补偿案件参合居民进行追踪,主动上门联系收集理赔资料,及时将赔款送到参合居民手中。“原来叫补报,出现这种情况后,我们才加了一个‘追’。”人保财险德州市分公司社保业务部经理冯振荣调侃道。

　　在“追补报”过程中,由于政策刚刚开始宣传,一些人保财险工作人员在电话联系时,许多农民不敢相信这样“送上门的好事”。

       打造“专管专营”分层管理模式

　　人保财险山东省分公司的机构已覆盖我省所有市、县、区,乡镇覆盖率达91.5%,行政村覆 盖率达77.25%。网络遍布全省是该公司为参合农民提供便利的天然优势。“但遇到的问题远比预想的复杂。”人保财险临沂市分公司社保部经理尤从民说, “单说系统对接、药品对码,工作就相当艰巨,软件开发商要一家一家去谈,药品对码需按照医院一家一家去对,一条一条录入。”

　　新农合大病 保险影响面大,且专业性强,专业的事由专业的人来做。为此,人保财险公司采取专管专营的操作管理模式,在省级分公司层面设立“城乡居民大病保险服务管理中 心”,市级分公司层面成立“社保业务部”,县区支公司层面成立“大病保险专项服务团队”。目前省市县三级团队共有236人,大部分具有医学背景。

　　社保业务部采取封闭运行的方式,团队人员只负责新农合大病保险工作的服务和落实,不参与其他商业保险的推动。

　　一个窗口完成“两次报销”

　　2013年12月26日,记者在临沂市肿瘤医院新农合窗口看到,电脑上可相继显示新农合报销、大病报销系统,参合农民只需在这一个窗口,就可完成“两次报销”。该院农合办工作人员告诉记者,窗口一天约有200个人办理手续,其中2/3是大病患者。

　　为方便参合农民报销,人保财险自行开发了新农合大病保险系统,实现了与新农合系统对接,与卫生系统建立省、市、县三级合署办公制度,推动大病报销实现一站式结算、即时结报。即时结报的案件,农民只需在定点医院窗口待新农合报销完毕,马上即可进行大病保险补偿;对于非即时结报的案件,该公司简化赔付手续,药费清单等相关数据由公司人员到新农合业务系统或通过定点医院导出。

　　截至目前,人保财险承办县区已有191家定点医疗机构实现即时结报,临沂、滨州还将服务半径扩大,创新性地实现了30多家乡镇级医院、乡镇新农合一站式结算。“我们的目标就是绝不让群众跑两遍腿。”人保财险滨州市分公司副总经理李波表示。

　　滨州市新农合办公室主任李京辉表示,一站式结算下沉到乡镇,对一些低保、五保人群减负效果尤其明显。