保险公司遇到未如实告知还要分情况，不同情况区别对待

案情简介

2012年1月6日，投保人洪某在H人寿保险公司为其妻子吴某投保了吉祥至尊两全保险（分红型），年缴保费3736元，交费期间 为20年，并附加08定期重大疾病保险，保险金额为8万元，20年期，年缴保费1008元，保险期间均自2012年1月7日零时起至2039年1月6日二 十四时止，以及附加住院费用A款医疗保险，保险金额1万元，保险费646元，交费方式为一次交清。2013年12月17日，吴某因身体不适，到厦门大学附 属中山医院住院，入院诊断为：1.宫颈腺癌Ib2期；2.子宫肌瘤；3.高血压病；4.骶管囊肿；5.轻度贫血。2013年12月31日出院，吴某向H人 寿保险公司提出理赔申请，申请给付重大疾病保险金8万元及附加住院医疗费用1万元。H人寿保险公司认为，吴某当初投保时在《个人业务投保书》上的健康告知中否认个人有高血压病史，影响保险公司做出是否承保的决定，故以 投保人投保时没有履行如实告知义务为由拒赔。吴某不服，认为未告知有高血压病并非故意的。由此吴某向泉州仲裁委员会申请仲裁。经仲裁庭调解，双方达成调解 协议，H人寿保险公司支付吴某重大疾病保险金人民币6.8万元及支付附加住院医疗费用人民币1万元。仲裁费用 2756元，由H人寿保险公司承担。

评析：

本案涉及法理问题：投保人如实告知与保险事故发生的因果关系。

最 大诚信原则是保险的基本原则之一，诚信原则在保险合同中比其他民事法律要求更高，是指订立保险合同的当事人应当高于一般合同的诚信态度来订立、履行保险合 同。这是因为投保人可能利用其了解保险标的的危险程度，影响保险人对风险的估算；而保险人可能利用其对专业的优势，在缔约中给投保人、被保险人不公平的对 待。在世界各国或地区的立法与实践上，对此的共识为：投保人应当如实告知的乃是其所知道的“重要事实”。所谓的“重要事实”，是指能够影响保险人决定是否 承保或是否提高费率的客观事实和情况。我国《保险法》第16条第1款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应 当如实告知。”也就是说，我国保险法采取了询问告知立法，保险合同当事人订立合同时，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告 知。保险人没有询问的情况，投保人均无告知义务，因此不主动告知情况，不构成违反告知义务。

如果在投保人未告知的事项对保险事故的发生并 不影响的情况下，保险人是否承担保险责任？对此理论上有非因果关系说和因果关系说。非因果关系说的认为，只要投保人违反告知义务，无论未告知的事实与保险 事故发生是否有因果关系，保险人都可以解除合同，并不承担保险赔偿责任。因果关系说的认为，只有投保人未告知的事实与发生的保险事故有因果关系时，保险人 才可以免除承担保险赔偿责任。如果不存在此因果关系，保险人可以解除合同，但对已发生的保险事故仍应承担保险责任。现代保险法基于诚信原则和利益平衡的多 方面考虑，对因果关系说广泛认可。我国《保险法》第16条第2款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否 同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第4款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或 者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第5款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的 保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”由此可见，我国法律认定投保人违反如实告知义务是以“对保险事故的发生有严重影响”为条 件，以“存在故意或重大过失”为要件，投保人因重大过失或故意未履行如实告知的情形，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担责任。反之，投保人因过失 未履行如实告知义务，而非故意或重大过失且对保险事故的发生没有严重影响的，则保险人仍应承担赔偿或给付保险金责任。

本案中，吴某因过失未对H人寿保险公司告知曾有高血压病，与其因罹患宫颈腺癌等疾病并无因果关系，因此H人寿保险公司仍应承担赔偿责任。因此，泉州仲裁委员会仲裁庭对本起人身保险合同纠纷的调解结果是合情合理的。

“如实告知”分多种情况

在查阅《保险法》后我们发现，其中第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”

“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

可见，在不同的情况下，是否如实告知，以及对保险合同产生的影响应当区分对待。

附相关法律条文：
1、《中华人民共和国保险法》
第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。