购“学平险”出现后保险公司缘何拒赔？

11月27日上午，灌南县田楼法庭开庭审理了一位9岁女孩诉中国人寿保险灌南支公司(下称灌南人寿保险支公司)人身意外伤害理赔一案。

原告成丹丹，灌南县长茂镇中心小学（下称长茂小学）的一名三年级学生。2006年初，原告在长茂小学读一年级时，由校方向被告订购了一份30元的“学生、幼儿平安保险”（简称“学平险”）；2006年4月12日，原告在校园内玩耍不慎摔倒在花台边沿上，导致面部和口腔内受伤严重。伤害发生后，原告在历经响水县人民医院、灌南县人民医院和灌南中医院等多家医院治疗后，其上唇留下明显唇裂疤痕、口腔内牙床错位严重；随后，由灌南县中医院司法鉴定所出具了一份“法医学意见书”，建议原告应及时进行手术整形，手术费用约在两万元左右。从原告的人身意外伤害发生之日起一直到法院开庭审理，其间历时一年有半。在此期间，原告及其法定代理人因家境贫寒急需二次手术费用，多次到被告方寻求预先支付索赔，但被告均以必须按照该公司的理赔程序进行赔偿而协商未果。

庭审中，原告代理人向法庭陈述了“事实与理由”：原告在校期间，由校方代办向被告订购一份“学平险”，并在保险有效期限内发生人身意外伤害；被告在与校方签订保险合同时，原告年幼不能知情且原告家长也不知情，保险条款和合同文本均无见过，更没有原告或者原告代理人的签字盖章。伤害发生后，原告多次与被告协商解决预付手术费用，但被告仅出示过一张由其公司领导个人签名的“便条”，告知原告应该履行哪些理赔申请事项，而未拿出合同文本进行规范操作；原告也曾与校方协调，校方曾以书面和口头形式多次与被告协商，但均无果。被告在理赔过程中不积极、不主动，致使原告至今不能进行必要的手术，根据我国有关法律、法规，请求人民法院判决被告承担原告2.2万元的医疗手术费用。原告代理人同时向法庭提供了原告“病历”、“法医学意见书”等多份证据。

被告在答辩中称：原告在诉状中称其购买过被告的30元“学平险”和在保险有效期限内发生人身意外伤害是事实。但原告说被告在理赔中不积极、不主动不是事实，保险公司的理赔程序是有规定的，原告只要按照规定填写申请理赔事项和提供相关手续证明材料就可以了，但被告始终没有收到原告的任何申请和证明材料，因此不能达成理赔。另外，原告要求被告先行赔付2.2万元的手术费用缺乏法律依据。

法庭辩论结束后，当原告代理人向被告要求看一看原告经校方与被告签订的保险合同文本时，被告授权委托人王某竟说出“我也不知道合同的具体情况”的话来。至此，一场见不到“合同”的保险理赔案宣告休庭。

主审法官当庭要求原告列举预先支付2.2万元手术费用的依据，原告代理人遂向法庭提交原告已经发生的前期医疗费用凭据和当地司法鉴定所出具的二次手术费用的意见书，折合2.2万元的证据。被告当庭承认原告前期医疗费用并承诺赔偿，但对原告二次手术需要的2万元不予认可，称必须是已经发生的医疗费用，被告才予支付相应的赔偿。

原告代理人还向法庭说明，根据连云港市中级法院的会议纪要，针对人身伤害赔偿案件中因原告不能或者提交相关证明手续困难的，二次手术费用可以申请人民法院判决被告先予支付，请求法庭判决被告先行赔付；而被告代理人则以原告的上述引用规定与最高人民法院对伤害案件中二次手术费用的赔付方法解释相抵触予以回应。